Contents
📝 問題リスト
🤔 気管挿管の合併症・気管切開（▼）
- 📘 気道確保確認後の酸素飽和度の低下の原因を挙げてください
- 📘 気管挿管に伴う合併症を挙げてください
- 📘 気管挿管に関連した反回神経損傷について述べてください
- 経鼻挿管の適応・禁忌と合併症を挙げてください
- 気管切開に伴う合併症を挙げてください
- 📘 気管挿管の成否を確認する方法にはどのようなものがありますか？
- 📘 喉頭痙攣はどのような場合に生じることが多いですか？
- 📘 喉頭痙攣が生じた場合の対処法について説明してください
- 喉頭痙攣と喉頭浮腫の臨床的鑑別のポイントは？
- 📘 気管挿管を確認した後，バッグが固くて押せなかったり，気道内圧が高くなった場合にはどのような事が考えられますか
- 📘 術中の気道（回路）内圧上昇の原因の鑑別について説明してください
- 📘 術中に突然の気道内圧上昇を認めた場合の，系統的な評価方法と対処について説明してください
🤔 カプノグラム消失・誤嚥・その他（▼）
- 📘 術中に突然ETCO₂が消失，あるいは高度に低下した場合，何を考えますか？
- 📘 周術期の誤嚥のリスク因子を挙げてください
- 術前の胃内容エコー評価について説明してください
- 📘 フルストマック患者の導入で誤嚥が生じた場合にはどのように対処しますか
- 📘 誤嚥による肺障害の病態について説明してください
- 📘 誤嚥後の呼吸管理の原則を述べてください
👥 はじめに
まっすーこの中では喉頭痙攣とカプノグラム消失がポイントですね
さらりーまんそうだね．喉頭痙攣の対処は確実にさらっと言えるように．カプノ消失パターンは，回路外れ，APE，空気塞栓がメインだね
まっすー塞栓系はまじこわいっす
さらりーまん一応の対処法がわかっていても，実際に目の前で起こると「あわわ・・ほんとに？」って思っちゃうし，施設ごとにできることも限られてたりするから，日ごろからよく話し合っておくことが大事
Keywords
気管切開 気管挿管 喉頭痙攣 気道内圧上昇 誤嚥 フルストマック 誤嚥性肺炎 呼気終末二酸化炭素分圧：ETCO₂ 肺血栓塞栓症 空気塞栓
🤔 気管挿管の合併症・気管切開
📘 気道確保確認後の酸素飽和度の低下の原因を挙げてください．
- 機械的問題として回路の外れ，カフリーク，閉塞などによる低換気・無換気があります（低換気アラームが鳴るはず）．
- 気道関連の問題として，食道挿管の見逃し，気管支痙攣，分泌物による閉塞，無気肺があります．
- また，誤嚥やアナフィラキシーなどの全身性の問題も考慮します．
補足・解説
- ICUやER等で中心静脈圧カテーテルを挿入後の場合，気胸の可能性もあります．実際昔に経験したことがあります．
📘 気管挿管に伴う合併症を挙げてください．
- 急性期の合併症としては，歯牙損傷，咽喉頭粘膜損傷，出血，食道挿管，気管支痙攣があります．
- 比較的早期の合併症としては反回神経麻痺による嗄声，気管・気管支損傷，喉頭浮腫があります．
- 遠隔期の合併症には気管狭窄，声帯肉芽腫，瘢痕形成があります．
- 予防は，適切なサイズのチューブ選択，愛護的な操作，カフ圧管理（20〜30 cmH₂O程度）が重要です．
補足・解説
- めったに起きないですが，特に重篤な合併症として，気管裂傷や気管腕頭動脈瘻があり，致死的となる可能性があります（昔はスタイレットが金属製の固いやつだったので，無理にねじ込むと裂けたりすることがあったようです・・怖）．
- ほぼ毎日行う気管挿管ですが，雑に行わないように！特に研修医や慣れていないローテーターの医師は，手技に必死になりすぎて動きが大きくなることが多々あるので要注意です！
- ビデオ喉頭鏡使用時には，直視と画面の視差によりチューブ先端が喉頭室に迷入するリスクがあります．スタイレットの角度を適切に調整し，画面上で声門通過を確認しながら無理なく挿入することが大切です．
📘 気管挿管に関連した反回神経損傷について述べてください
- 反回神経は迷走神経から分岐し，右は鎖骨下動脈，左は大動脈弓の下を回って上行し，気管食道溝を通って喉頭内筋を支配しています．
- 損傷の機序としては，カフによる圧迫，チューブ先端の直接損傷などがあります．リスク因子として，長時間挿管，高カフ圧，頸部手術，頸部の過伸展や回旋などが挙げられます．
- 片側麻痺では嗄声，息もれ，弱い咳が主な症状で，誤嚥のリスクもあります．両側麻痺では声帯が正中位で固定し，重度の吸気性喘鳴・呼吸困難を呈するため，再挿管や気管切開が必要になることがあります．
- 予防には，適切なチューブサイズの選択とカフ圧管理が重要です．
補足・解説
- 甲状腺手術後や頸部手術後には，反回神経損傷による声帯麻痺がないかの確認が抜管前に重要となります．術後嗄声がある場合には，カフリークテストの施行や，喉頭ファイバーでの声帯運動の確認を行い，抜管の安全性を評価します．
経鼻挿管の適応・禁忌と合併症を挙げてください
- 適応としては，開口制限，頸椎不安定性，口腔内手術，覚醒下ファイバー挿管が必要な困難気道などがあります．
- 禁忌は，頭蓋底骨折（またはその疑い），重度の凝固障害，鼻腔の高度狭窄・閉塞です．
- 急性期の合併症として最も頻度が高いのは鼻出血で，時に止血に難渋することがあります（本当にいつまでも止まらない・・・😭）．その他，鼻腔・鼻咽頭粘膜損傷，咽頭後壁損傷，菌血症があります．
- 予防には，両側鼻腔を評価し通りやすい方を選択する，血管収縮薬で前処置を行う，適切なチューブサイズを選択する，十分に潤滑剤を使用する，愛護的に操作することが重要です．
補足・解説
- 頭蓋底骨折を疑う所見としては，髄液漏，Battle徴候（耳介後部の皮下出血），パンダの目徴候（眼窩周囲の皮下出血）があります．これらがある場合は経鼻操作全般が禁忌となります．
- 遅発性の合併症としては鼻壊死，下鼻甲介潰瘍があります．また，長期留置例では副鼻腔炎や中耳炎を合併することがあります．
- 抗血小板薬や抗凝固薬を服用している患者では施行の是非を含めて要相談です．
気管切開に伴う合併症を挙げてください．
- 急性期の合併症としては出血があります．甲状腺からの出血が最も多いですが，稀に腕頭動脈損傷など致死的な出血を起こすことがあります．その他，気胸，皮下気腫，乳び胸，反回神経麻痺などがあります．また，高濃度酸素投与時に電気メスで気道火災を生じることもあります．
- 慢性期の合併症としては，局所感染，肉芽形成，気管軟化症，気管狭窄，気管食道瘻などがあります．特に気管カニューレのカフ圧が高い場合，粘膜虚血を起こすことがあり，気管狭窄や気管食道瘻の原因となるため定期的にカフ圧計による測定が重要です．
補足・解説
- 気管切開は，先輩医師と一緒に研修医も行うことがある小手術ですが，意外と落とし穴も多く，見た目よりも危険な手技です．
- 優秀だなと思う外科医は，やはりかなり慎重に行うことが多く，調子にのった後期研修医などが一番危ないです😡
【参照】気道火災については こちら から
📘 病棟や回復室での急変時（だけに限りませんが），気管挿管の成否を確認する方法，食道挿管を回避する方法にはどのようなものがありますか？
- 以下の所見を，”複数のスタッフで”確認します．
- 視覚的な確認として，ビデオ喉頭鏡による声門通過の確認，チューブの曇りの確認があります．
- 身体所見では，両側の胸郭の動き，両肺野の呼吸音（特に気管分岐部より末梢），胃部の聴診を行います．
- デバイスによる確認には，カプノグラム波形の確認（病棟にあれば），食道挿管検知器の使用，ポータブルレントゲン撮影があります．
補足・解説
- 一般病棟や夜間の施行は難易度やリスクが上昇します．
- ERやICU，手術室には多くの病院でビデオ喉頭鏡が置かれていますが，病棟にはない場合があります（特に救急疾患が少ない病院）．
- そこには当然カプノ付きのモニターもないので，その他の確認方法を組み合わせるしかないのですが・・・．
【食道挿管を示唆する所見】
- ETCO₂が検出されない（あるいは極めて低値），SpO₂低下，胸郭が挙上しない，両側呼吸音が減弱～消失，胃部膨満・胃部での送気音聴取があります．
- 最も信頼性が高い指標は，カプノグラフィでの持続的なETCO₂検出の有無です．
- 心停止時には肺血流がないためETCO₂がほとんど検出されないことがあり，注意が必要です⚠️
- 挿管の確認の記事はこちらでどうぞ↓．
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