📘【想定問題】骨盤骨折に対するIVRと創外固定術
症例設定
【患者】
- 28歳女性。165cm、95kg（BMI36.0）
【現病歴】
- 乗用車の側面衝突事故で受傷し，救急搬送された．画像検査で，両側恥骨骨折と仙腸関節離開を伴うAPC type III骨盤輪不安定骨折，骨盤内の大きな血腫，動脈性血管外漏出像を認めた．
- 骨盤ベルトで固定し，大量輸血プロトコルを開始しながらハイブリッド手術室へ搬送する方針となった．本施設ではIVRチームが直ちに対応可能であり，経カテーテル的動脈塞栓術による止血後，骨盤創外固定を行う予定である．
【既往歴】
- Brugada症候群（type 1 ECGパターン、無症候性、ICD未挿入）
- 小児喘息（現在寛解）
- 喫煙：10本/日×8年
【内服中薬剤】
- なし
【家族歴】
- 父が45歳時に突然死
【主な検査所見・バイタルサイン】
ER搬入時バイタルサイン
- BP 92/58 mmHg、HR 118/分、RR 24/分、SpO₂ 94%（リザーバマスク10L/分）、体温 35.8℃、GCS E4V5M6
身体所見
- 気道：Mallampati分類 III度、短頸、頸椎カラー装着中。
- 呼吸：両側呼吸音清、頻呼吸、浅呼吸
- 循環：蒼白、冷感四肢、毛細血管再充満時間>3秒、骨盤部圧痛著明、骨盤ベルト装着中
- ショック指数（SI）: 1.28（>1.0で出血性ショック疑い）
血液検査
- Hb 8.6g/dL（搬入後急速に低下）、Plt 15.2万/μL、
- PT-INR 1.42、APTT 42秒、Fib 158mg/dL、D-dimer 25.4μg/mL
- Cr 0.9mg/dL、K 3.8mEq/L、Ca 7.6mg/dL（イオン化Ca²⁺ 0.88mmol/L）、乳酸 4.2mmol/L、BE -6.8mmol/L
画像検査など
- 心電図：V1-V2誘導でcoved型ST上昇（type 1 Brugadaパターン）、QTc 380ms、散発性PVC
- 骨盤部CT/X線でAPC type III骨盤輪不安定骨折、造影CTで骨盤内血管外漏出像、骨盤血腫あり、推定出血量1500mL以上
- 気胸、縦隔気腫なし
- FAST：骨盤腔内液体貯留（+）
- 頸椎病変や症状は否定的。
救急処置:
- 18Gの静脈ライン2本（左右前腕1本ずつ）、右内頸静脈からCVカテーテル挿入（研修医が実施、超音波ガイド下）
- 大量輸液開始済（晶質液2000mL）
- 緊急O型RBC 2単位投与中
- 右内頸静脈からCVカテーテル挿入（研修医が実施、超音波ガイド下）
Q1. 骨盤骨折による大量出血患者の初期評価と救急処置の優先順位を説明してください．
- ABCDEに沿って評価しますが，本症例では骨盤内出血による循環不全への対応を最優先します．骨盤ベルトによる固定を維持し，大量輸血プロトコルを起動して，加温した血液製剤を早期に投与します．晶質液の大量投与は避けます．
- 頭部外傷がなければ，止血まで収縮期血圧80～90mmHg程度を目安とする制限的蘇生を行います．受傷3時間以内であればトラネキサム酸を早期に投与し，低体温，アシドーシス，低Ca血症および凝固障害を是正します．
- 外傷外科医，整形外科医，IVR医，輸血部，手術室と連携し，止血術まで遅れることなく移行します．
- 本症例ではIVRを直ちに開始できますが，循環が維持できずIVRの待機に耐えられない場合は，骨盤パッキングなどの外科的止血を先行・並行して検討します．
🔍 追加で聞かれたら
- 胸腔内，腹腔内，長管骨，外出血など，他の出血源も並行して検索します．
- 血圧だけでなく，意識，皮膚灌流，乳酸，BE，尿量，輸血への反応を評価します．
- 血算，PT，APTT，フィブリノゲン，イオン化Ca²⁺，血液ガス，ROTEMを反復測定します．
- 血管作動薬は輸血・止血の代替にはなりませんが，輸血を進めても重度低血圧が持続する場合には併用します．
- 本症例では，トラネキサム酸 1gを投与後，1gを8時間で持続投与します．
補足・解説
- 外傷性大量出血では，早期MTP，制限的晶質液投与，低体温・アシドーシス・低Ca血症の是正，速やかな出血源制御を並行します．
- TXAはROTEMの線溶指標を待たず，出血または出血リスクのある外傷患者へ受傷3時間以内に開始します．
Q2. Brugada症候群患者の術前評価と麻酔計画のポイントを説明してください．
- 緊急手術を遅らせない範囲で，失神，夜間苦悶様呼吸，心停止・VF歴，発熱，使用薬剤，家族歴，ICDの有無を確認します．type 1心電図と家族歴だけで最高リスクと断定せず，症状歴と自然発生type 1パターンかどうかを重視します．
- 術中は除細動パッドを装着し，連続心電図，体温，血液ガス，K，Ca，Mgを監視します．発熱，低酸素血症，アシドーシス，電解質異常，著しい徐脈や迷走神経優位を避けます．
- Brugada症候群で問題となる薬剤を確認し，循環動態の急変を避ける麻酔計画とします．
🔍 追加で聞かれたら
- ICDがある場合は，機種，作動状況，頻拍治療機能，電気メス対策を確認します．
- 可能であれば右前胸部誘導を含めた心電図変化を観察します．
- フレカイニド，ピルシカイニド，プロカインアミドなど，Brugadaパターンを増悪させ得る薬剤を避けます．
補足・解説
- 無症候性type 1パターンでは，家族歴のみから周術期VFを必発とみなしたり，直ちにICD適応としたりしません．周術期は不整脈を誘発する発熱，低酸素血症，アシドーシス，電解質異常を回避します．
- プロポフォールについては，単回導入を一律に禁止する根拠はなく，近年の臨床集積でも麻酔中の悪性不整脈増加は確認されていません．ただし，症例数は限られるため，連続監視と除細動体制を整えます．
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