📘【想定問題】顔面骨骨折整復固定術
症例設定
【患者】
- 32歳男性．175cm，98kg（BMI32）
【現病歴】
- バイク走行中に乗用車と衝突し，顔面を強打した．救急搬送後のCTで，右下顎角部から下顎枝にかけての骨折および左頬骨弓骨折と診断された．
- 受傷から36時間が経過し，顔面・顎下部の腫脹と高度の開口障害が進行している．骨片の偏位が大きく，咬合・咀嚼機能への影響が懸念されるため，早期の下顎骨観血的整復固定術および頬骨弓整復術が予定された．
【既往歴】
- 10年前より気管支喘息（軽症持続型）で加療中
- 2年前より睡眠時無呼吸症候群（AHI 25/時）と診断され，フルフェイス型CPAP療法中（コンプライアンス良好）
- アレルギー：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）でアスピリン喘息の既往あり
- 喫煙 10本/日×12年（こらー），飲酒 機会飲酒程度
- 腹腔鏡下虫垂切除術（周術期に問題なかった）
【服用中薬剤】
- ブデソニド/ホルモテロール 160/4.5μg 2吸入 1日2回（喘息管理）
- モンテルカスト 10mg 1日1回（喘息管理）
- アセトアミノフェン 500mg 1日3回（受傷後から疼痛管理目的）
【検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 126/78 mmHg，心拍数 82/分・整，SpO₂ 98%（室内気），体温 36.8℃，呼吸数 16/分
血算・生化学：特記事項無し
動脈血液ガス：
- pH 7.40，PaO₂ 92 mmHg，PaCO₂ 38 mmHg，HCO₃⁻ 23 mEq/L，BE -1.0
12誘導心電図：正常洞調律，特記すべき異常所見なし
胸部X線：肺野清，心胸郭比 48%，気管偏位なし
呼吸機能検査：FVC 4.2L（予測値の 85%），FEV1 2.9L（予測値の 75%），FEV1/FVC 69%
顔面・頭部CT：
- 右下顎角部から下顎枝にかけての骨折線あり（偏位 7mm）
- 左頬骨弓骨折（内側偏位）
- 両側上顎洞に液体貯留あり（血腫と考えられる）
- 頚部・気道周囲の著明な腫脹あり
- 頭蓋内出血や頚椎損傷の所見なし
気道評価
- Mallampati分類：評価困難（開口障害のため）
- 開口量：最大1.0cm（痛み・腫脹による制限あり）
- 顎関節可動性：右側で著明に制限
- 頚部伸展：正常範囲内
- 甲状軟骨-オトガイ間距離：6.5cm
最近の喘息コントロール評価：良好
- 過去4週間の日中症状：週1回未満
- 夜間症状：月1回程度
- 発作治療薬使用：週1回未満
- 活動制限：なし
- 最近の急性増悪：なし（過去1年間）
OSASの評価
- AHI 25/時．CPAP導入前の最低酸素飽和度78％
- 現在CPAP導入中．治療コンプライアンスは良好
- 以前は昼間の眠気等の症状があったが，CPAP導入後は改善．
Q1. 顔面骨骨折患者の術前評価のポイントを説明してください．
- まず外傷患者としてABCDEに沿って再評価し，気道閉塞，活動性出血，頚椎損傷，胸腹部外傷，意識障害など，顔面骨折以外の生命を脅かす損傷を見逃さないようにします．
- 次に，顔面・口腔内の出血，血腫，浮腫，歯牙損傷や異物，開口量，咬合，鼻腔損傷，眼球・眼窩損傷を評価します．画像では頭蓋内損傷，頚椎損傷，前頭蓋底・篩板損傷，中顔面不安定骨折の有無を確認し，気道確保方法と経鼻ルートの可否を判断します．
🔍 追加で聞かれたら
- 受傷時のGCS，呼吸・循環状態と，その後の変化を確認します．
- 仰臥位での呼吸困難や，腫脹が進行しているかを確認します．
- 欠損歯・動揺歯は，気道異物となる可能性があるため記録します．
- 視力低下，複視，眼球運動障害，眼窩内圧上昇を疑う所見も確認します．
- 高エネルギー外傷では，顔面骨折だけに注意を固定せず，全身の二次評価を行います．
補足・解説
- 高エネルギー外傷の場合は，顔面骨骨折に加えて頭蓋内損傷（15-48%），頚椎損傷（3-10%），胸部外傷（5-15%）の合併率が高く，系統的評価が必須です．
Q2. OSAの術前評価と，CPAPを使用できない場合の対応について説明してください．
- OSAについては，重症度，CPAPの設定・使用状況，残存する日中傾眠や夜間症状，安静時低酸素血症，心肺合併症，過去の麻酔時の気道管理を確認します．
- 本症例では，肥満，顔面・咽頭浮腫，顎間固定，オピオイド投与により，術後の上気道閉塞と呼吸抑制のリスクが高いと判断します．
- CPAPは，骨折部，創部，顎間固定に悪影響がなく，外科医が許可する場合に継続します．使用できない場合は，鎮静薬・オピオイドを最小限とし，頭部挙上または側臥位，酸素投与，持続的SpO₂監視を行います．
- 可能であれば換気状態も継続的に評価します．HFNC/THRIVEは補助手段として考慮できますが，CPAPと同等の治療効果を保証するものではありません．
🔍 追加で聞かれたら
- 安静時低酸素血症，低換気，肺高血圧や右心不全を疑う所見があれば，追加の心肺評価を考慮します．
- CPAP中断後は，短期間でOSAが再燃し得ます．
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