📘【想定問題】右肺全摘術
症例設定
【患者】
- 72歳男性．168cm，58kg（BMI20.5）
【現病歴】
- 3か月前から労作時呼吸困難と血痰を認め，胸部CTで右肺上葉に8.5 cm大の腫瘤を指摘された．気管支鏡検査で肺腺癌と診断された．腫瘍は右主気管支へ浸潤し，上大静脈への接触・浸潤も疑われている．
- PET-CTでは明らかな遠隔転移を認めなかった．縦隔病期評価を含む呼吸器外科カンファレンスで切除適応と判断され，開胸右肺全摘術が予定された．
【既往歴】
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）：20年前に診断
- 冠動脈疾患：5年前に右冠動脈に薬剤溶出性ステント留置
- 高血圧症：15年前から治療中
- 2型糖尿病：10年前から治療中
【社会歴】
- 喫煙歴：20本/日×45年（5年前に禁煙）
【服用中薬剤】
- アスピリン 100mg 1回/日（術前7日前に中止）
- アムロジピン 5mg 1回/日
- テルミサルタン 40mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- チオトロピウム吸入 1回/日
- サルメテロール/フルチカゾン配合吸入薬 朝晩2回/日
【主な検査所見バイタルサインなど】
術前バイタルサイン
- 血圧 148/88 mmHg，脈拍 78回/分・整，体温 36.5℃
- SpO₂ 94%（室内気），呼吸数 18回/分
血液検査
- 血算：Hb 12.8 g/dL，Ht 38.4%，WBC 6,800/μL，Plt 22.5万/μL
- 生化学：TP 6.8 g/dL，Alb 3.6 g/dL，T-Bil 0.8 mg/dL
- 腎機能：BUN 18 mg/dL，Cr 0.98 mg/dL，eGFR 58 mL/min/1.73m²
- 電解質：Na 139 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 103 mEq/L
- 血糖：空腹時 128 mg/dL，HbA1c 6.8%
- 凝固：PT-INR 1.05，APTT 32秒，Fibrinogen 285 mg/dL
- BNP 78 pg/mL
動脈血ガス分析（室内気）
- pH 7.40，PaO₂ 68 mmHg，PaCO₂ 42 mmHg，HCO₃⁻ 25 mEq/L，BE 0.5 mEq/L
呼吸機能検査
- VC 2.50 L（%VC 78%），FEV₁ 1.50 L（%FEV₁ 62%），FEV₁/FVC 60%
- 予測術後FEV₁（ppo-FEV₁）：0.82 L（予測術後%FEV₁ 34%）
- 肺血流シンチグラフィ：右肺/全肺血流比 = 45/100
心機能評価
- 安静時12誘導心電図：洞調律，78回/分，左室肥大所見
- 経胸壁心エコー：左室駆出率 55%，右室機能正常，軽度左室肥大，弁膜症なし
- 両室拡張能軽度低下，推定肺動脈収縮期圧 38 mmHg
- 冠動脈造影CT：ステント部位に再狭窄なし，他の冠動脈に有意狭窄なし
その他の検査
- 胸部X線：右上肺野に腫瘤影，軽度肺気腫所見
- 胸部CT：右上葉に8.5cm大の腫瘤，右主気管支浸潤あり，縦隔リンパ節腫大あり
- 気道評価：Mallampati分類 Class II，頸部伸展制限なし，開口3横指
Q1. 本症例の肺全摘術における周術期リスクを評価してください．また，追加すべき検査・評価を挙げてください．
- 本症例では，COPDに加えてppoFEV₁が0.82 L，ppo％FEV₁が34％と低く，肺全摘後の呼吸予備能は限られています．室内気PaO₂ 68 mmHgも，術後呼吸不全リスクを考えるうえで注意が必要です．
- 肺切除リスクはFEV₁だけでは十分に評価できないため，DLCOとppoDLCOを追加します．また，6分間歩行，シャトルウォーク，階段昇降などで運動耐容能を評価し，成績不良または判断困難であればCPETを行います．
- 心血管系では，冠動脈疾患，拡張機能低下，推定肺動脈圧の軽度上昇があり，肺動脈処理後の右心負荷や術後心房細動にも注意します．
- 単一の検査値だけで手術不能と断定せず，代替術式や非手術治療も含めて多職種で総合的に判断します．
🔍 追加で聞かれたら
- 残存左肺の血流比は55％です．
- ppoFEV₁は1.50×0.55＝0.825 Lです．
- ppo％FEV₁は62×0.55＝34.1％です．
- 推定肺動脈収縮期圧38 mmHgだけで肺高血圧症とは確定しませんが，肺全摘後の右心負荷を考える材料になります．
- COPDの吸入治療最適化，呼吸訓練，排痰指導，栄養評価，禁煙継続，早期離床計画も行います．
補足・解説
- 肺癌手術候補者ではFEV₁に加えてDLCOを評価し，切除範囲に応じた予測術後肺機能を算出します．2025年ERS／ESTSガイドラインでは，低技術運動試験の成績が不良な患者にCPETを行うことが提案されています．普遍的な単一閾値のみで手術の安全・危険を線引きすることには限界があります．
⏩【経過】
- DLCO，運動耐容能，心血管系を含む追加評価を行い，呼吸器外科，呼吸器内科，循環器内科，麻酔科で再検討した．本人・家族へ高い周術期リスクと代替治療を説明したうえで，右肺全摘術の方針が維持された．
Q2. DES留置歴があり，アスピリンが7日前から中止されています．硬膜外鎮痛を含め，この管理をどのように評価しますか？
- DES留置から5年経過し，活動性心筋虚血やステント再狭窄は認めませんが，アスピリンは冠動脈疾患の二次予防薬です．ステント留置歴のある患者では，可能であれば周術期も低用量アスピリンを継続することを検討します．
- 一方，本手術では出血時の影響が大きいため，継続による出血リスクと中止による冠動脈イベントリスクを，外科医，循環器内科医，麻酔科医で個別に評価します．
- 低用量アスピリン単剤は，胸部硬膜外麻酔を行うという理由だけで7日間中止する必要はありません．本症例ではすでに7日間中止され，血小板数・凝固検査にも異常がないため，ほかの出血リスクや穿刺困難性を確認したうえで硬膜外カテーテルを留置できます．
- 術後は手術部位の止血を確認し，できるだけ早期のアスピリン再開を検討します．
🔍 追加で聞かれたら
- 低用量アスピリン単剤では，区域麻酔のための休薬は原則不要です．
- 抗凝固薬やほかの抗血小板薬との併用，血小板減少，高度腎障害，困難穿刺などがあれば個別判断が必要です．
- アスピリンの休薬と硬膜外カテーテル管理は，手術自体の出血リスクと分けて考えます．
- 硬膜外を行わない場合は，傍脊椎ブロックなどの区域鎮痛やマルチモーダル鎮痛を検討します．
- 術後抗凝固薬を開始する場合は，カテーテル抜去時期との調整が必要です．
補足・解説
- 2026年7月改訂の国内ガイドラインでは，低用量アスピリン単剤を使用している患者では，基本的に休薬せず硬膜外麻酔を行ってよいとされています．ただし，出血と血栓症の利害得失を個別に評価します．
- 2024年AHA／ACCガイドラインでは，PCI歴のある患者では，出血リスクを考慮しつつ，可能であれば周術期もアスピリン75〜100 mgを継続することが推奨されています．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．