📘【想定問題】開腹肝左葉切除術
症例設定
【患者】
- 72歳男性．168cm，58kg（BMI20.5）
【現病歴】
- 3か月前に倦怠感を自覚して受診した．腹部超音波検査で肝左葉に腫瘤を指摘され，精査の結果，肝細胞癌と診断された．
- 局所焼灼療法も検討されたが，腫瘍径が5.5cmであり，局在も考慮して肝左葉切除術が予定された．
【既往歴】
- C型肝炎（20年前に診断，10年前にDAA治療でSVR達成）
- アルコール性肝硬変（禁酒5年）
- 高血圧（15年）
- 2型糖尿病（10年）
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）（7年）
- 冠動脈疾患（5年前にPCI施行，#7に薬剤溶出性ステント留置）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- カンデサルタン 4mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- クロピドグレル 75mg 1回/日（2週間前に休薬）
- チオトロピウム吸入 18μg 1回/日
- フロセミド 20mg 1回/日
- スピロノラクトン 25mg 1回/日
- ウルソデオキシコール酸 300mg 3回/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 138/82 mmHg，心拍数 78/分，SpO₂ 95%（room air），体温 36.5℃，呼吸数 16/分
血液検査:
- WBC 4,500/μL，RBC 3.80×10⁶/μL，Hb 11.2 g/dL，Ht 34.0%，Plt 7.2×10⁴/μL
- T-Bil 2.1 mg/dL，D-Bil 0.8 mg/dL，AST 52 IU/L，ALT 48 IU/L，ALP 320 IU/L，γ-GTP 65 IU/L，Alb 3.0 g/dL，
- BUN 18 mg/dL，Cr 0.9 mg/dL
- Na 138 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 104 mEq/L
- Glu 132 mg/dL，HbA1c 6.8%
- PT-INR 1.32，APTT 39秒，Fib 210 mg/dL
動脈血ガス分析 (room air)
- pH 7.42，PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 42 mmHg，HCO₃⁻ 26 mEq/L，BE 1.5 mEq/L，SaO₂ 95%
呼吸機能検査
- FVC 2.80L（予測値の75%），FEV₁ 1.68L（予測値の62%），FEV₁/FVC 60%
心機能評価:
- 12誘導心電図: 洞調律，心拍数76/分，左室肥大所見
- 胸部X線: CTR 52%，軽度肺気腫像，明らかな浸潤影なし
- 心エコー: EF 55%，軽度左室肥大，拡張能軽度低下（E/A=0.8），明らかな壁運動異常なし，弁膜症なし
気道評価
- Mallampati分類：Class II
- 甲状舌骨間距離: 約2横指
- 頸部伸展制限なし
- 開口制限なし
その他
- 肝性脳症は見られない．
- 腹部CTで腹水少量
⏩【経過】
- 患者は術前評価通り，血圧138/84 mmHg，心拍数82/分，SpO₂ 94%(room air)．全身状態は安定している．予想される手術時間は4時間，出血量は300～500mL程度と外科医より申告あり．
Q1. 本患者のChild-Pugh分類を説明してください．
- INRを用いる評価表では，総ビリルビン0.9mg/dLで1点，アルブミン2.7g/dLで3点，PT-INR 1.32で1点，腹水なしで1点，肝性脳症なしで1点です．
- 合計7点で，Child-Pugh分類はBです．
補足・解説
- Child-Pugh分類だけで肝切除の可否や切除可能範囲を決定しません．ICG-R15，予定残肝容積，門脈圧亢進所見，腫瘍の位置，肝実質の状態などを総合して判断します．
Q2. 本症例の術前リスクと，肝切除前に評価すべき事項を説明してください．
- 最も重要なのは，肝硬変を背景とした肝予備能低下と，肝左葉切除後の肝不全・出血リスクです．
- Child-Pugh B7点，ICG-R15 18％，低アルブミン血症，血小板減少，PT-INR延長を認めています．総ビリルビンは正常で腹水もありませんが，予定残肝容積，門脈圧亢進所見，腫瘍と主要脈管の位置関係を確認します．
- また，COPDによる術後肺合併症，冠動脈疾患と抗血小板薬休薬に伴う心筋虚血・ステント血栓症，糖尿病，貧血にも注意します．クロピドグレルは5日前から休薬し，術後は外科的止血が確認され次第，外科・循環器内科と協議して可能な限り早期に再開します．
- ASA-PSは3と評価します．
- 血液型，不規則抗体，血液製剤の供給体制，術後ICU入室の必要性を確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- 古典的幕内基準では，腹水がなく，総ビリルビンが1.0mg/dL以下で，ICG-R15が10～19％の場合，約1/3肝切除，すなわち左葉切除相当が許容範囲の目安です．
- ただし，肝区域の容積には個人差があるため，CT volumetryによる予定残肝容積を確認します．
- 脾腫，側副血行路，食道胃静脈瘤の既往など，門脈圧亢進所見を評価します．
- 活動性心筋虚血や非代償性心不全がないことを確認します．
- COPDの急性増悪や呼吸器感染がないことを確認し，吸入薬を継続します．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．