📘【想定問題】開腹胃全摘術
症例設定
【患者】
- 68歳女性．153cm，46kg（BMI19.7）
【現病歴】
- 4か月前から上腹部不快感と食思不振があり，近医を受診した．上部消化管内視鏡検査で胃体部に4 cm大の3型進行胃癌を認め，生検で腺癌（tub2）と診断された．造影CTで明らかな遠隔転移を認めず，胃全摘術および所属リンパ節郭清（D2）が予定された．
【既往歴】
- 虚血性心疾患：10年前に労作性狭心症を発症．冠動脈造影検査で右冠動脈#2に90%狭窄を認め，経皮的冠動脈形成術およびステント留置術を施行．その後は安定しており，最近の運動負荷心電図で虚血性変化を認めていない
- 高血圧症：10年前から内服加療中
- 糖尿病：15年前から内服加療中（HbA1c 6.8%）
- 胃癌による癌性疼痛：1ヶ月前から増強（NRS 7/10）
- 30歳時：帝王切開（全身麻酔．PONVあり）
- 60歳時：胆嚢摘出術（全身麻酔．PONVあり）
- 喫煙歴：20歳から50歳まで20本/日，50歳以降禁煙
【服用中薬剤】
- アスピリン 100mg 1錠 朝食後（10年前から継続）
- アムロジピン 5mg 1錠 朝食後
- リシノプリル 10mg 1錠 朝食後
- メトホルミン 500mg 1錠 朝夕食後
- オキシコドン徐放錠 20mg 1錠 朝夕食後（2ヶ月前から開始）
- センノシド 12mg 2錠 就寝前（オピオイド開始と同時に開始）
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン：
- 血圧 134/78 mmHg
- 心拍数 76/分，整
- 呼吸数 16/分
- SpO₂ 98%（室内気）
- 体温 36.3℃
気道評価
- Mallampati分類II度，開口制限なし，頸部伸展制限なし，甲状軟骨-顎間距離 >6cm
血液検査
- WBC 6,800/μL, RBC 380万/μL, Hb 11.2 g/dL, Ht 33.6%, Plt 22.5万/μL
- AST 24 IU/L, ALT 22 IU/L, γ-GTP 32 IU/L, T-Bil 0.8 mg/dL
- BUN 16 mg/dL, Cr 0.72 mg/dL, eGFR 62 mL/min/1.73m²
- Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 102 mEq/L
- 血糖 138 mg/dL, HbA1c 6.8%
- PT-INR 1.04, APTT 28秒
- 動脈血ガス分析（室内気）：
- pH 7.42
- PaO₂ 88 mmHg
- PaCO₂ 40 mmHg
- HCO₃⁻ 25 mEq/L
- BE +0.8 mEq/L
- Lactate 1.0 mmol/L
心電図：正常洞調律，HR 72/分，ST-T変化なし
胸部X線：CTR 50%，肺野清，胸水なし
呼吸機能検査：
- VC 2.40 L (予測値の 92%)
- FEV₁ 1.92 L (FEV₁/FVC 80%)
心エコー：
- 左室駆出率 60%
- 明らかな壁運動異常なし
- 弁膜症なし
- 左室肥大なし
- E/A 0.8
冠動脈CT：
- 右冠動脈ステント部の開存良好
- その他の冠動脈に有意狭窄なし
⏩【経過】
- 患者は手術室へ入室し，標準モニターを装着しました．右前腕に20 G静脈路が確保されています．患者は落ち着いていますが，「また吐き気が出るのが心配です」と訴えています．
- BP 142/83 mmHg HR 84/分 SpO₂ 97%（室内気）．
Q1. 術前評価において，この患者の主な周術期リスクについて説明してください．
- 主な問題は，PCI後の虚血性心疾患，慢性オピオイド使用，PONV高リスク，糖尿病，軽度貧血および食思不振に伴う低栄養の可能性です．
- 虚血性心疾患については，PCIから10年が経過し，現在の症状，心機能，負荷心電図，冠動脈CTに明らかな異常はなく，活動性心疾患は認めません．ただし，開腹上腹部手術に伴う低血圧，頻脈，貧血，低酸素血症によって心筋酸素需給不均衡を来す可能性があるため，循環変動を最小限にします．
- オキシコドン徐放錠40 mg/日を継続しており，オピオイド耐性と身体依存があります．基礎オピオイドの中断による離脱を防ぎながら，手術侵襲に対する追加鎮痛を計画します．
- PONVについては，女性，非喫煙者，PONV既往，術後オピオイド使用予定という複数のリスク因子があり，積極的な予防が必要です．
- 糖尿病については周術期血糖を測定し，高血糖と低血糖を避けます．
- 食思不振が持続しているため，体重変化，アルブミン値，経口摂取量などから栄養状態も評価します．
🔍 追加で聞かれたら
- 心血管系の追加検査は，結果によって手術延期や周術期管理が変わる場合に限って検討します．安定した患者にルーチンで検査を追加しません．
- 遠隔期PCI後であることだけを根拠に，冠動脈攣縮の発生リスクが高いとは判断しません．
- 開腹上腹部手術であるため，術後呼吸器合併症，静脈血栓塞栓症，術後腸管機能回復遅延にも注意します．
- オピオイド耐性があっても，鎮静，呼吸抑制，PONVなどの有害作用が消失するわけではありません．
補足・解説
- 術前心血管評価では，活動性心疾患，手術リスク，患者因子，運動耐容能を段階的に評価します．追加検査は，結果が手術時期や管理方針を変える場合に限定します．本症例では，安定した遠隔期PCI後患者であり，手術前の予防的再血行再建を前提とする症例ではありません．
Q2. この患者の抗血小板薬，アスピリンの管理について説明してください．
- 出血リスクが虚血・ステント血栓リスクを上回らない限り，本症例ではアスピリン100 mgを周術期も継続します．
- PCIから10年が経過していますが，冠動脈ステント留置後であるため，アスピリン中止による血栓性イベントと，継続による手術時出血を比較します．開腹胃全摘術・D2郭清の出血リスクと止血の困難性を外科医と確認し，循環器内科，外科，麻酔科で継続・休薬と術後再開方針を共有します．
- 低用量アスピリン単剤で，他の出血リスク因子がなければ，硬膜外カテーテル留置の一律の禁忌にはなりません．ただし，血小板数，凝固異常，外傷性穿刺の有無を確認し，術後に薬物的VTE予防を行う場合は，使用薬剤ごとに硬膜外カテーテル留置中の投与可否，抜去前の休薬，抜去後の再開時期を確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- アスピリン中止が必要となる例外的な高出血リスクがあれば，休薬期間と術後再開時期を多職種で決定します．
- アスピリンの代わりにヘパリンを投与しても，抗血小板作用を代替できません．
- 外傷性穿刺となった場合や，術後に血小板減少・凝固異常が生じた場合は，カテーテル管理を個別に再評価します．
- 硬膜外カテーテル留置中は，背部痛，運動障害，知覚障害，膀胱直腸障害などを観察します．
補足・解説
- 国内の「抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロックガイドライン改訂第2版」では，低用量アスピリン単剤は休薬せず神経軸麻酔を行えると整理されています．ただし，抗凝固薬や他の抗血小板薬が追加されれば，アスピリン単剤の扱いをそのまま適用できません．
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