📘【想定問題】腹腔鏡下低位前方切除術
症例設定
【患者】
- 58歳男性．168cm，95kg（BMI33.7）
【現病歴】
- 3か月前から便秘と下血を自覚していた．大腸内視鏡検査で直腸Rs部に2cm大の腫瘍を認め，生検で腺癌と診断された．術前化学放射線療法は行わず，腹腔鏡下低位前方切除術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症（10年前から）
- 2型糖尿病（5年前から）
- 睡眠時無呼吸症候群（3年前診断，CPAP使用中）
- 脂質異常症
- 虚血性心疾患（2年前に前下行枝に薬剤溶出性ステント留置）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- ロスバスタチン 2.5mg 1回/日
- アスピリン 100mg 1回/日
- クロピドグレル 75mg 1回/日（7日前から中止）
- ランソプラゾール 15mg 1回/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン：血圧 148/88mmHg，心拍数 82/分，SpO₂ 95%（室内気），体温 36.5℃，呼吸数 16/分
血液検査
- Hb 13.8 g/dL，Plt 22.5万/μL
- PT-INR 1.05，APTT 29秒
- AST 32 U/L，ALT 38 U/L，γ-GTP 65 U/L
- BUN 15 mg/dL，Cr 0.8 mg/dL，eGFR 72 mL/min/1.73m²
- Na 140 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 105 mEq/L
- Glu 145 mg/dL，HbA1c 7.2%
- CRP 0.3 mg/dL
画像所見など
- 心電図：洞調律，左室肥大所見あり，V3-V5で陳旧性前壁中隔梗塞を示唆するQ波
- 胸部X線：CTR 52%，肺野に異常なし
- 呼吸機能検査：FVC 3.2L（80%），FEV1.0 2.4L（75%），FEV1.0% 75%
- 心エコー：EF 55%，前壁中隔の壁運動低下あり，弁膜症なし，左室肥大あり
- 運動負荷心電図：4METsで虚血所見なし
- 気道評価：Mallampati分類 III度，開口3横指，頸部伸展制限なし
- 睡眠時無呼吸検査：AHI 25/時間（中等度），最低SpO₂ 85%
- 腹部CT：直腸Rs部に造影効果のある壁肥厚あり，明らかなリンパ節転移や遠隔転移なし
Q1. 本症例の術前評価で特に注意すべき点は何ですか．各リスク因子に対する対策を説明してください．
- 重要な問題は，PCI後の虚血性心疾患，肥満と閉塞性睡眠時無呼吸症候群，糖尿病，悪性腫瘍・肥満・骨盤手術に伴う静脈血栓塞栓症リスクです．
- まず，胸痛，労作時呼吸困難，心不全，不整脈などの活動性心疾患がないか確認し，手術リスクと患者因子から周術期心血管リスクを定量化します．約4METsは判定閾値付近であり，症状，PCIの適応，複雑PCIやステント血栓症既往の有無を確認します．追加検査は，結果によって手術時期や管理方針が変わる場合に限って行います．
- 抗血小板薬は，PCI後2年が経過しており，高血栓リスク所見がなければ，アスピリンを継続し，クロピドグレルを7日前から中止する本症例の方針は妥当です．循環器内科，外科，麻酔科で休薬と術後再開方針を共有します．
- 肥満・OSASでは，困難気道と急速な酸素化低下に備え，頭部挙上位で十分に前酸素化し，ビデオ喉頭鏡などを準備します．術後は十分な覚醒，筋弛緩回復，自発換気を確認して抜管し，呼吸状態を監視してCPAPを再開します．
- 糖尿病については周術期の内服薬管理を確認し，定期的に血糖を測定して著しい高血糖と低血糖を避けます．静脈血栓塞栓症については，出血リスクを評価したうえで，早期離床，機械的予防，必要に応じた薬物的予防を計画します．
🔍 追加で聞かれたら
- 2024 AHA／ACCでは，PCI既往患者では可能ならアスピリン75〜100mgを継続し，クロピドグレル中止後の血小板機能回復は5〜7日を目安としています．本症例の7日前中止はこの範囲内です．
- 運動耐容能が低いか不明で，周術期心血管リスクが高く，検査結果が管理を変える場合には負荷検査を検討します．安定しており管理が変わらない場合はルーチンに追加しません．
- 観血的動脈圧ラインは，虚血性心疾患，肥満，急峻頭低位，手術時間を考慮して留置を検討します．
- CPAP装置を持参してもらい，術後に使用できることを確認します．
- 肥満患者では，末梢静脈路確保，体位固定，褥瘡，末梢神経障害にも注意します．
- 心電図は虚血検出に適した誘導を選び，ST変化を監視します．
Q2. 本症例における麻酔法選択について，硬膜外麻酔を行わない理由と，代替する術後鎮痛法を説明してください．
- 全身麻酔で管理します．本症例では硬膜外カテーテルを留置せず，腹壁ブロックと非オピオイド鎮痛薬を中心としたマルチモーダル鎮痛を行います．
- 低用量アスピリン単独の継続は，硬膜外麻酔を一律に回避するわけではありません．本症例では肥満による穿刺困難，術後VTE予防薬，クロピドグレル再開とカテーテル抜去時期の調整も必要です．代わりの鎮痛法があることを含めて硬膜外を行わない方針とします（してもいいけど…まぁ腹腔鏡ですし）
- 代替として，TAPブロック，または創部浸潤，アセトアミノフェンを用います．内臓痛に対してはフェンタニルIV-PCAを考慮しますが，OSASがあるためIV-PCAの基礎持続投与は原則として避け，疼痛時の投与を中心にします．
🔍 追加で聞かれたら
- TAPブロックは主に腹壁の体性痛に有効であり，骨盤内操作による内臓痛を単独では十分に抑えません．マルチモーダル鎮痛の一部として用います．
- ASCRS／SAGES 2023では，胸部硬膜外鎮痛は腹腔鏡下大腸手術でルーチンには推奨されず，腹壁ブロックを含むオピオイド節減型の鎮痛が推奨されています．
- 2026年国内3学会合同ガイドラインでは，低用量アスピリンは高出血リスクの神経ブロックでも休薬なし，クロピドグレルは7日休薬が提案されています．
- 硬膜外カテーテルを留置する場合には，術後抗凝固薬の初回投与，カテーテル抜去，クロピドグレル再開の時期を計画が必要です．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．