📘【想定問題】ステントグラフト内挿術（TEVAR）
症例設定
【患者】
- 78歳男性．165cm，56kg（BMI20.6）
【現病歴】
- 定期健診の胸部X線で大動脈拡大を指摘された．精査目的で施行された造影CTで，遠位弓部から下行大動脈にかけて最大径60mmの嚢状大動脈瘤と，瘤内の壁在血栓を認めた．Adamkiewicz動脈へ連なる責任肋間動脈の起始部は，予定されるステントグラフト被覆範囲に近接していた．
- 明日，待機的TEVARが予定されている．広範囲の大動脈被覆による脊髄虚血リスクを考慮し，施設プロトコルに基づいて，昨日，腰部脳脊髄液ドレーンが予防的に留置された．
【既往歴】
- 高血圧症（20年前から）
- 冠動脈疾患（5年前にPCI施行，右冠動脈#2にステント留置）
- 慢性腎臓病（CKD stage G3a，eGFR 45 mL/min/1.73m²）
- 2型糖尿病（15年前から）
- 腰部脊柱管狭窄症（3年前から保存的治療中）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg/日
- カンデサルタン 8mg/日
- メトホルミン 500mg/日
- アスピリン 100mg/日（術前7日前から中止）
- クロピドグレル 75mg/日（術前7日前から中止）
- ロスバスタチン 2.5mg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
血液検査
- WBC 6,800/μL, RBC 412×10⁴/μL, Hb 13.2 g/dL, Ht 39.1%, Plt 19.2×10⁴/μL,
- AST 25 IU/L, ALT 22 IU/L, TP 6.9 g/dL, Alb 4.0 g/dL
- BUN 22 mg/dL, Cr 1.35 mg/dL, eGFR 45 mL/min/1.73m²
- Na 140 mEq/L, K 4.3 mEq/L, Cl 105 mEq/L
- Glu 128 mg/dL, HbA1c 6.7%
- PT-INR 1.08, APTT 32.5秒, Fib 325 mg/dL, D-dimer 0.8 μg/mL
- 血液ガス（room air）：pH 7.40, PaCO₂ 40 mmHg, PaO₂ 85 mmHg, HCO₃⁻ 24.0 mEq/L, BE -0.5 mEq/L, SaO₂ 96%
画像検査など
- 心電図： 洞調律，心拍数65/分，左室肥大所見
- 胸部X線： 心胸郭比 52%，肺野清，大動脈弓部拡大所見
- スパイロメトリ：VC 3.25L（%VC 85%）, FEV₁ 2.28L（%FEV₁ 80%）, FEV₁/FVC 70%
- 心エコー： 左室駆出率 58%，左室肥大所見，局所壁運動異常なし，軽度の大動脈弁閉鎖不全
- 頸動脈エコー： 両側に中等度プラーク形成あり，有意狭窄なし
- Mallampati分類： Class II
搬入時バイタルサイン
- 血圧 142/78 mmHg，心拍数 72/分，SpO₂ 96%（室内気）．
Q1. 術中の神経モニタリングを安全かつ有効に行うために，術前に確認すべきポイントを具体的に挙げて説明してください．
- まず，下肢の筋力，感覚，腱反射，歩行状態を評価し，術前の神経学的ベースラインを記録します．本症例では腰部脊柱管狭窄症と糖尿病があるため，既存の運動障害，感覚障害，末梢神経障害を明確にします．
- 次に，MEP実施時の注意事項として，てんかん，頭蓋内病変，頭蓋内金属，植込み型電子機器などの有無を確認します．電極留置部の皮膚状態，四肢の末梢循環，歯牙の状態を確認し，舌・口唇損傷を防ぐためバイトブロックを適切に留置します．
- 麻酔導入後，ステントグラフト留置前に，上肢をコントロールとした上下肢MEPの基準波形を取得します．麻酔薬濃度，筋弛緩状態，体温，PaCO₂，血圧などの測定条件を一定に保つ計画を神経生理担当者と共有します．
🔍 追加で聞かれたら
- MEPは脊髄虚血だけでなく，末梢神経障害や下肢血流障害でも変化します．足背動脈の触知など，下肢末梢循環も確認します．
- CSFドレーン挿入部の出血・感染，接続部の外れ，閉塞，屈曲，圧測定系のレベルを確認します．
- 筋弛緩薬は気管挿管時に使用し，以後の追加投与を避けます．定量的筋弛緩モニターで回復を確認します．
補足・解説
- MEPは麻酔薬や筋弛緩薬の影響を受けるため，基準波形の取得後は麻酔条件を安定させることが重要です．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．