📘【想定問題】胸部下行大動脈人工血管置換術
症例設定
【患者】
- 72歳男性．170cm, 65kg．
【現病歴】
- 約3か月前の定期健康診断で撮影された胸部CTで，胸部下行大動脈の拡大を偶然指摘された．自覚症状はなく，動脈解離や切迫破裂を示唆する所見は認めないが，最大径6.5cmと大きく，破裂リスクが高いと判断された．
- TEVARを含めて治療法が検討されたが，解剖学的条件から開胸による胸部下行大動脈人工血管置換術が選択された．
【既往歴】
- 高血圧症（10年前から，ARBで加療中）
- 脂質異常症（スタチンで加療中）
- 2型糖尿病（5年前から，メトホルミンで加療中，HbA1c 7.0%）
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD: GOLD分類 Stage II， FEV1 70% of predicted， FEV1/FVC 65%，禁煙後10年）
- 慢性腎臓病（CKD: Stage G3a，eGFR 55 mL/min/1.73m²）
【服用中薬剤】
- オルメサルタン 20mg 1錠/日（朝食後）
- アトルバスタチン 10mg 1錠/日（夕食後）
- メトホルミン 500mg 2錠/日（朝・夕食後）
- アスピリン 100mg 1錠/日（朝食後）
主な検査所見・バイタルサインなど
バイタルサイン: BP 145/85 mmHg, HR 75 bpm (sinus), RR 16 /min, SpO2 96% (room air), Temp 36.5 °C
血液検査
- WBC 7,500 /μL, RBC 400万 /μL, Hb 11.8 g/dL, Ht 36%, Plt 25万 /μL
- TP 7.0 g/dL, Alb 3.8 g/dL, AST 25 U/L, ALT 30 U/L, LDH 180 U/L
- BUN 25 mg/dL, Cr 1.3 mg/dL (eGFR 55),
- Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 105 mEq/L,
- Glu 130 mg/dL (空腹時)
- PT 12.5秒（PT-INR 1.1）, APTT 30秒, Fib 300 mg/dL
- 動脈血ガス分析 (room air): pH 7.38, PaCO2 42 mmHg, PaO2 85 mmHg, HCO3 24 mEq/L, BE -1 mEq/L
画像検査など
- 心電図: 洞調律，心拍数 75 bpm，左室高電位，ST-T変化なし
- 胸部X線: 心胸郭比 55%，肺門部血管影増強，肺野透過性亢進（COPD所見），下行大動脈の拡大蛇行あり
- 呼吸機能検査: FEV1/FVC 65%, FEV1 1.8 L (予測値の70%), %VC 90% （中等度の閉塞性換気障害）
- 心エコー: LVEF 55%, 左室壁運動は正常範囲内，軽度の左室肥大，拡張能障害，弁膜症なし，推定右室収縮期圧 30 mmHg．下行大動脈起始部に拡張を認める．
- 胸腹部CT：左鎖骨下動脈分岐部直下から横隔膜上部にかけて最大径 6.5 cm の紡錘状胸部下行大動脈瘤を認める．壁在血栓あり．解離や切迫破裂所見なし．
身体所見など
- 気道評価: Mallampati class II，開口 4cm，頸部可動域 良好，甲状頤間距離 7cm．気道確保困難の予測なし．
Q1. 本症例の麻酔計画上の注意点を述べてください．
- 大動脈遮断・解除に伴う急激な循環変動と大量出血に備えます．近位側と遠位側の血圧を別々にモニタリングし，太い静脈路，急速輸液装置，血液製剤，セルセーバーを準備します．
- COPDと開胸・片肺換気を考慮し，ダブルルーメンチューブを用いた肺保護換気を行います．
- 部分体外循環による遠位灌流，MEP，脳脊髄液ドレナージを組み合わせて脊髄虚血を予防します．
- そのほか，CKD G3aと軽度貧血を踏まえた腎灌流・酸素運搬能の維持，血糖・体温管理，出血・凝固管理，術後呼吸管理と鎮痛計画が必要です．
🔍 追加で聞かれたら
▶ 術前薬
- 本症例では，オルメサルタンとメトホルミンは手術当日朝に休薬し，スタチンは継続します．
▶ モニタリング
- 近位圧として右橈骨動脈圧，遠位圧として遠位側の動脈圧を監視します．TEE，MEP，脳脊髄液圧もモニタリングします．
▶ 術後鎮痛
- アセトアミノフェンとフェンタニルIV-PCAを中心としたマルチモーダル鎮痛を行います．区域麻酔を併用する場合は，全身ヘパリン化と脳脊髄液ドレーンの管理を踏まえて，穿刺・カテーテル管理の時期を慎重に計画します（だいたい前日に挿入）．
補足・解説
- 大動脈遮断中は，上半身が自己心拍，下半身が部分体外循環によって灌流されます．麻酔科医は，近位循環，遠位循環，脊髄灌流，それぞれの領域の酸素化を別々に評価する必要があります．
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