📘【想定問題】胸腔鏡補助下肺切除術
症例設定
【患者】
- 71歳男性．170cm，60kg（BMI20.8）
【現病歴】
- 2か月前の健診で左肺異常陰影を指摘された．精査の結果，左上葉に2.8 cm大の肺腺癌（cT1cN0M0，Stage IA3）を認めた．明日，右側臥位で胸腔鏡補助下左上葉切除術が予定されている．
【既往歴】
- 喫煙歴：40本/日を40年間（80 pack-years）．現在も喫煙を継続．
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）（5年前に診断）．
- 高血圧症（降圧薬内服中，血圧は130/80mmHg程度でコントロール良好） 2型糖尿病（経口血糖降下薬内服中，HbA1c 7.0%）
【検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 意識レベル: 清明 (JCS 0)
- 血圧: 138/85 mmHg
- 脈拍数: 82 回/分，整
- 呼吸数: 18 回/分
- SpO₂: 94 %
- 体温: 36.6 ℃
検査所見
- WBC 7,800 /μL, RBC 510 x10⁴ /μL, Hb 15.5 g/dL, Ht 46.0 %, Plt 22.5 x10⁴ /μL
- AST 25 U/L, ALT 22 U/L, LDH 190 U/L
- BUN 18 mg/dL, Cre 1.0 mg/dL, eGFR 65 mL/min/1.73m²
- Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 105 mEq/L
- TP 7.0 g/dL, Alb 4.0 g/dL
- 空腹時血糖 135 mg/dL, HbA1c 7.0 %
- PT (%) 95 %, APTT 30.0 秒, Fib 350 mg/dL
画像所見など
- 呼吸機能検査: FEV1 1.08L（予測値の45%），FEV1/FVC 0.42，DLCO 58%（予測値）
- 動脈血液ガス分析（室内気）: pH 7.42, PaO₂ 75 mmHg, PaCO₂ 48 mmHg, HCO₃⁻ 28 mEq/L
- 胸部CT：左上葉に2.8cm大の充実性結節．両肺に高度な気腫性変化（多数のブラを伴う），気管支壁肥厚あり．気管径は約20mm，左主気管支径は約12mm．
- 心エコー：左室駆出率（EF）60%，壁運動は正常，弁膜症なし，右心負荷所見なし．
- 6分間歩行テスト: 390m（SpO₂低下なし）
Q1. この患者の術後呼吸器合併症を予防するために，周術期に考慮すべき手段を複数挙げてください．
- まず，COPDの急性増悪や呼吸器感染がないことを確認し，現在の吸入薬を継続したうえで，症状や増悪歴に応じて治療を最適化します．
- 喫煙は直ちに中止してもらい，可能であれば術前4週間以上の禁煙期間を確保しますが，期間が短くても禁煙を勧めます．
- 術前から深呼吸，排痰法，運動療法などの呼吸リハビリテーションを行います．
- 術中は肺保護換気，過剰輸液の回避，低体温予防を行います．
- 術後はマルチモーダル鎮痛により深呼吸や咳嗽を可能にし，早期離床，排痰，必要に応じた酸素療法や非侵襲的呼吸補助を行います．血糖管理や栄養状態にも配慮します．
🔍 追加で聞かれたら
- COPD治療は，FEV₁だけで一律にICS／LABA／LAMA三剤併用とせず，症状，増悪歴，喘息合併，好酸球数などを踏まえて最適化します．
- 術後の抗菌薬は呼吸器感染や細菌性増悪が疑われる場合に使用し，術後肺合併症の予防だけを目的にルーチン投与しません．
- 区域数による簡易計算では，左上葉5区域を切除すると仮定して，ppoFEV₁は約0.80 L，%ppoFEV₁は約33％，%ppoDLCOは約43％です．
補足・解説
- 2025年ERS／ESTSガイドラインでは，%ppoFEV₁および%ppoDLCOについて，60％以上を正常リスク，40～59％を中等度リスク，40％未満を高リスクとしています．したがって，本症例の%ppoFEV₁は高リスク，%ppoDLCOは中等度リスクに相当します．
- 6分間歩行距離400m超は比較的低い手術リスクを示唆しますが，特定の高リスクカットオフは確立していません．本症例の390 mは低リスクを保証する所見ではなく，ppoFEV₁が40％未満であることも踏まえ，CPETで運動耐容能を追加評価します．単一の数値だけで手術不適応とは決めず，切除部位の機能分布，縮小手術や非手術治療の選択肢を含めて多職種で判断します．
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