📘【想定問題】腹腔鏡下子宮筋腫核出術
症例設定
【患者】
- 45歳女性．155cm，110kg（BMI45.8）
【現病歴】
- 2年前から月経時の出血量増加と腹痛を自覚．3か月前の婦人科受診で多発子宮筋腫（最大径6cm）を指摘され，腹腔鏡下子宮筋腫核出術が予定された．手術は砕石位・頭低位・気腹下に行う予定である．
【既往歴】
- 高血圧（10年前から）：アムロジピン5mg/日内服中
- 2型糖尿病（5年前から）：HbA1c 7.5%，
- 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（3年前に診断）：夜間にひどいいびきあり，AHI 35，自宅でnasal CPAP（10cmH2O）使用中
- 非アルコール性脂肪肝（2年前から）
【服用中薬剤】
- アムロジピン5mg 1錠/日
- メトホルミン500mg 2錠/日
- セマグルチド 週1回 皮下注（GLP-1受容体作動薬／血糖・体重管理。維持量で増量期ではなく、悪心・嘔吐・腹満なし。予定手術日は通常の投与間隔上、最終投与から7日後にあたる）
- 月経痛時：ロキソプロフェン60mg 頓服
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン:
- 血圧：145/85 mmHg
- 心拍数：88/分，整
- 呼吸数：18/分
- SpO2：94%（室内気）
- 体温：36.5℃
身体所見:
- 呼吸音：両側下肺野で減弱あり
- 心音：整，心雑音なし
- 気道評価：Mallampatiスコア III度，開口制限なし，頸部の可動性良好，甲状軟骨-オトガイ間距離 6cm．頸部は短く太い
- 末梢静脈：軽度確保困難
血液検査：
- Hb 11.0 g/dL，Ht 33.0%，Plt 22.0×10^4/μL，WBC 6500/μL
- PT-INR 1.06，APTT 30秒
- BUN 18 mg/dL，Cr 0.85 mg/dL，eGFR 66 mL/min/1.73m²
- Na 138 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L
- AST 54 IU/L，ALT 65 IU/L，LDH 220 IU/L，ALP 240 IU/L，γ-GTP 75 IU/L
- 空腹時血糖 148 mg/dL，HbA1c 7.5%
動脈血ガス分析（室内気）：
- pH 7.38，PaO2 78 mmHg，PaCO2 44 mmHg，HCO3- 24 mEq/L，BE -0.5 mmol/L
画像検査など
- 心電図：洞調律，HR 87/分，軽度左室肥大所見
- 胸部X線：CTR 55%，肺野に明らかな異常陰影なし
- 肺機能検査：%VC 78%，FEV1.0% 76%
- 経胸壁心エコー：EF 65%，左室壁肥厚あり（中隔厚12mm），弁膜症なし，左房径軽度拡大
- 胸腹部CT：両下肺野に軽度無気肺，肝臓に脂肪肝所見あり
- 下肢静脈エコー：深部静脈血栓症の所見なし
- 腹部MRI：子宮体部に最大径6cm含む複数の筋腫，漿膜下から筋層内にかけて存在
追加の術前情報
- 妊娠反応：陰性
- 血液型：A型 RhD陽性，不規則抗体陰性
- 輸血準備：Type & Screen 施行済（出血量に応じ交差適合血を準備、施設方針に従う）
Q1. 本症例の麻酔において注意すべき点を挙げてください．
- 高度肥満と重症OSAがあり，マスク換気困難・気管挿管困難に加えて，無呼吸後に急速に低酸素血症へ進行する危険があります．また，気腹と頭低位により横隔膜が頭側へ偏位し，無気肺と肺コンプライアンス低下が増悪します．
- 術後は上気道閉塞・低換気・再挿管のリスクが高いため，抜管戦略，CPAPの早期再開，オピオイド節約が重要です．
- そのほか，糖尿病の周術期血糖管理，高血圧・左室肥厚，筋腫核出術に伴う出血と軽度貧血，砕石位・頭低位による末梢神経障害・皮膚障害，高度肥満と骨盤手術に伴う静脈血栓塞栓症に注意します．
🔍 追加で聞かれたら
- 気道：ランプ位・頭高位とし，ビデオ喉頭鏡，気管支ファイバースコープ，声門上器具，前頸部気道確保器具を準備する．複数の麻酔科医で計画を共有する．
- 呼吸：室内気SpO₂ 94％，PaO₂ 78mmHg，CTで軽度無気肺があり，酸素化予備能が低い．一方，PaCO₂ 44mmHg，HCO₃⁻ 24mEq/Lであり，現時点で明らかな覚醒時高二酸化炭素血症はない．
- 循環：高血圧と軽度左室肥厚があり，気腹に伴う後負荷上昇や静脈還流変化に注意する．
- 出血：Hb 11.0g/dLであり，月経過多による鉄欠乏の可能性があるため，血算指標，フェリチン，トランスフェリン飽和度などを追加評価し，鉄欠乏があれば術前鉄補充を検討する．末梢静脈路はエコーガイド下も利用して確実に確保する．
- 肝機能：脂肪肝と軽度肝逸脱酵素上昇があるが，明らかな肝予備能低下を示す所見はない．
補足・解説
- 本症例の中心は，単なる「挿管困難」ではなく，挿管・換気の困難と無呼吸耐容時間の短さが重なる点です．導入時だけでなく，頭低位解除後の抜管と術後呼吸管理まで一連の計画として考えます．
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