📘【想定問題】緊急開腹術（多発外傷・輸血拒否）
症例設定
【患者】
- 16歳女性．155cm，45kg．
【現病歴】
- 友人と食事後に歩道を歩行中，軽自動車との接触事故に遭い，救急搬送された．
- FASTおよび造影CTで腹腔内出血，ごく少量の右血気胸，右大腿骨開放骨折，左脛骨骨折を認めた．出血性ショックが持続しているため，腹腔内出血に対する緊急開腹止血術を最優先とし，循環動態が許せば右大腿骨および左脛骨の創外固定を併施する方針となった．
【既往歴】
- 特記事項なし
【服用中薬剤】
- なし
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 意識：JCS Ⅰ-3
- 血圧：80/50 mmHg
- 心拍数：130回/分
- 呼吸数：28回/分
- SpO₂：94%（酸素マスク5L/分）
- 体温：35.8℃
血液検査
- Hb：9.2 g/dL, Plt：15.5×10⁴/μL
- PT-INR：1.15, APTT：32秒, Fibrinogen：180 mg/dL, D-dimer：15.6 μg/mL
- pH：7.32, BE：-5.0 mmol/L, Lac：4.5 mmol/L
- Na：138 mEq/L, K：3.8 mEq/L, Cl：102 mEq/L
- BUN：18 mg/dL, Cr：0.9 mg/dL
- AST：45 IU/L, ALT：38 IU/L
- CK：320 IU/L
- 血液型：B型 Rh(+)
画像所見:
- 胸部X線: 右第2-4肋骨骨折，右血気胸（少量）
- FAST: モリソン窩と脾臓周囲に液体貯留
- 腹部CT: 肝臓周囲と脾臓周囲に出血，明らかな血管外漏出は認めない，腸管損傷の所見なし
- 下肢X線/CT: 右大腿骨開放骨折，左脛骨骨折
身体所見:
- 右胸部に痛みと陥没あり，呼吸音は右で減弱
- 腹部は膨満，全体に圧痛あり，反跳痛と筋性防御を認める
- 両下肢に変形と疼痛あり，右大腿に開放創あり，末梢動脈拍動と末梢神経機能は左右とも保たれている
【初期状況】
- 救急医から麻酔科へ緊急連絡があり，出血性ショックの診断で緊急開腹術が決定された．
- 現在，酸素マスク5L／分を投与中で，末梢静脈路は22Gが1本確保されている．胸部痛，腹痛，下肢痛を訴え，苦悶様表情であるが，意思疎通は可能である．
- 両親が到着し，宗教的理由から娘への輸血を拒否している．本人は普段は家庭内で両親の宗教的方針に従っているが，自身は熱心な信者ではなく，生命の危険がある場合には輸血を希望すると話している．
Q1. 本症例の術前評価において，確認すべきポイントを挙げてください．ただし，輸血拒否に関する事項は除きます．
- 最優先でABCDEに沿って再評価します．
- 循環については，腹腔内出血と大腿骨骨折による出血性ショックを認め，乳酸上昇，代謝性アシドーシス，低体温，フィブリノゲン低下傾向があります．単回のHb値だけで出血量を判断せず，血行動態，出血源，末梢灌流，乳酸，BE，Hbの推移を確認します．
- 気道についてはフルストマックと考え，顔面外傷，口腔内出血，歯牙損傷，開口，頸椎損傷の可能性を評価します．頸椎損傷が除外されるまでは頸椎を保護します．
- 呼吸については，右肋骨骨折と右血気胸があります．現時点で明らかな呼吸音左右差や重度呼吸不全はありませんが，陽圧換気によって気胸が拡大する可能性があります．肺エコーを含めて再評価し，導入前の胸腔ドレーン留置を強く考慮します．
- そのほか，頭蓋内損傷，心挫傷，心タンポナーデ，大血管損傷，骨盤骨折，対側気胸など，見逃されている損傷を確認します．右大腿骨・左脛骨骨折については，末梢循環，神経所見，腫脹を経時的に評価し，コンパートメント症候群にも注意します．
🔍 追加で聞かれたら
- eFASTで胸腔，心嚢，腹腔を再評価します．
- 鈍的胸部外傷に対し，12誘導心電図や経胸壁心エコーを必要に応じて行います．
- 血算，PT，APTT，フィブリノゲン，血液ガス，乳酸，イオン化Caを反復測定します．
- 血液粘弾性検査は，利用可能であれば凝固因子，フィブリノゲン，血小板，線溶の評価に用います．
- 開放骨折に対する抗菌薬投与および破傷風予防の実施状況を確認します．
- 低体温，アシドーシス，凝固障害が相互に増悪するため，搬入時から能動的加温を開始します．
補足・解説
- 外傷性凝固障害は，凝固因子・血小板の喪失だけでなく，組織低灌流，線溶亢進，低体温，アシドーシス，希釈によって進行します．初回のPT，APTTや血小板数が大きく異常でなくても，経時的に悪化する可能性があります．
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