📘【想定問題】腹腔鏡下胆嚢摘出術
症例設定
【患者】
- 45歳女性．152cm，85kg（BMI36.8：重症加算）
【現病歴】
- 右上腹部痛を主訴に受診し，胆石性胆嚢炎と診断された．腹腔鏡下胆嚢摘出術が予定されている．家族から夜間に大きないびきを指摘されており，日中の仕事中にしばしば眠気を感じている．睡眠ポリグラフ検査は施行されていない．
【既往歴】
- 2型糖尿病（罹患10年，HbA1c 7.5%）
- 高血圧（罹患5年）
- 睡眠時無呼吸症候群疑い（夜間のいびき，日中の眠気あり，PSG未施行）
- 脂質異常症
【服用中薬剤】
- エンパグリフロジン 10 mg/日（SGLT2阻害薬）
- テルミサルタン 40 mg/日（ARB）
- ロスバスタチン 2.5 mg/日
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 140/90 mmHg
- 心拍数 85/分，整
- SpO₂ 96%（室内気）
- 呼吸数 16/分
- 体温 36.5℃
血液学的検査
- WBC 9,800 /μL, Hb 13.5 g/dL，Ht 40.1%, Plt 28.5×10⁴/μL
- AST 56 IU/L，ALT 70 IU/L, γ-GTP 85 IU/L，ALP 300 IU/L, T-Bil 0.8 mg/dL
- BUN 15 mg/dL，Cr 0.82 mg/dL, eGFR 71 mL/min/1.73m²
- Na 139 mEq/L，K 4.1 mEq/L，Cl 102 mEq/L
- 血糖 168 mg/dL，HbA1c 7.5%
- PT-INR 1.02, APTT 32秒
- 動脈血液ガス分析（未実施）
画像所見
- 腹部超音波検査：胆嚢壁肥厚（5mm），胆嚢内結石多数
- 腹部CT：胆嚢炎所見，明らかな総胆管結石なし，肝内脂肪沈着あり
特記すべき身体所見
- 気道評価：開口3横指，頸部可動域制限なし．Mallampati分類：Class III．首は短く太い．下顎に脂肪沈着, 頸部周囲径 42 cm
- 心音・呼吸音：異常なし
- 右上腹部に圧痛あり
- 呼吸機能検査：%VC 85%，FEV1.0% 79%（特に異常所見なし）
Q1. この患者の術前評価における問題点を挙げてください．
- 最も重要なのは，高度肥満への対処と閉塞性睡眠時無呼吸症候群の疑いです．STOP-Bangは，いびき，日中の眠気，高血圧，BMI 35超，頸囲40 cm超の5点で，OSA高リスクです．
- 気道確保困難リスク，糖尿病性胃不全麻痺による誤嚥リスク，導入後の急速な低酸素化，術後上気道閉塞やオピオイドによる呼吸抑制に備えます．
- 2型糖尿病とSGLT2阻害薬内服中であり，周術期高血糖，低血糖，脱水，正常血糖ケトアシドーシスに注意します．
- 高血圧とARB内服については，周術期の継続・休薬方針を確認し，導入後低血圧に備えます．また，肥満に伴う静脈路確保困難，体位固定時の圧迫・末梢神経障害，静脈血栓塞栓症にも注意します．
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