📘【想定問題】大腿骨人工骨頭置換術
症例設定
【患者】
- 82歳女性．152cm，50kg（BMI21.6）
【現病歴】
- 昨日，自宅で転倒し，左大腿骨頸部骨折と診断され緊急入院となった．人工骨頭置換術が予定されている．
- 2年前の脊椎X線検査で環軸椎亜脱臼を指摘されているが，これまで明らかな神経症状は認めていない．L2～5に圧迫骨折と変形性脊椎症がある．
【既往歴】
- 5年前に下壁梗塞でPCI歴があり（ステント留置なし）．
- 関節リウマチ（20年前に指摘）．手指・肘関節・足関節の変形と可動域制限が進行している．
- 軽度認知症（HDS-R 22点/30点）．受傷前のADLはほぼ自立しており，同居の娘と二人暮らし．
【服用中薬剤】
- バイアスピリン 100mg 1回/日（周術期も継続）
- プレドニゾロン 5mg 1回/日（朝食後）
- メトトレキサート 8mg 1回/週
- エルデカルシトール 0.75μg 1回/日
- ファモチジン 20mg 1回/日
- 折れた骨の痛みに対してアセトアミノフェン 500mg 頓用で使用
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧: 140/76 mmHg
- 脈拍: 74回/分（整）
- 体温: 36.5℃
- 呼吸数: 16回/分
- SpO₂: 97%（室内気）
採血データ
- WBC: 7,400 /μL, RBC: 3.50 × 10^6 /μL, Hb: 10.5 g/dL, Ht: 31.5%, 血小板: 18.0 × 10^4 /μL
- TP: 6.3 g/dL, Alb: 3.3 g/dL
- AST: 23 IU/L, ALT: 19 IU/L
- BUN: 22 mg/dL, Cr: 1.0 mg/dL, eGFR: 43 mL/min/1.73m²
- Na: 141 mEq/L, K: 4.1 mEq/L, Cl: 105 mEq/L
- Glu: 118 mg/dL
- BNP: 92 pg/mL
- CRP: 1.8 mg/dL
- PT-INR: 1.12, APTT: 33秒
動脈血ガス分析（室内気）:
- pH: 7.42
- PaO₂: 85 mmHg
- PaCO₂: 39 mmHg
- HCO₃⁻: 25 mEq/L
- BE: 0.5 mEq/L
- Lac: 1.0 mmol/L
画像検査など
- 胸部X線: CTR 54%．肺野に明らかな浸潤影なし．軽度心拡大あり．
- 頸椎X線: 環軸椎亜脱臼あり（前方atlantodental interval 5.5mm）．頸椎全体に変形性変化．
- 腰椎X線: L2〜5にかけて圧迫骨折．変形性脊椎症による骨棘形成著明．
- 左股関節X線: Garden分類 type III の左大腿骨頸部骨折．
- 心電図: 洞調律，HR 74/分．下壁誘導（II, III, aVF）にQ波あり．
- 心エコー: 左室駆出率（EF）45%．下壁の軽度壁運動低下．明らかな弁膜症なし．
身体所見
- 気道評価: Mallampati分類 II度．開口制限なし（3横指）．頸部伸展は軽度制限あり（後屈25°程度）．
- 心音: 整，明らかな心雑音なし．
- 呼吸音: 両側清，ラ音なし．
- 関節所見: 両手指のスワンネック変形，尺側偏位あり．両肘・膝関節の可動域制限あり．
- 神経学的所見: 頸部を動かしても明らかな神経症状の出現なし．両下肢の筋力低下なし．
- その他: 安静時の左股関節部痛あり（NRS 5/10）．
Q1. の患者の術前評価と麻酔リスク評価について，重要なポイントを挙げてください．
- 最も重要なのは，関節リウマチに伴う環軸椎不安定性と気道管理リスクです．頸部運動による神経症状，既存の頸椎画像，開口・顎関節可動域に加え，嗄声，嚥下障害，吸気性喘鳴など輪状披裂関節病変を示唆する症状を確認します．
- 次に，陳旧性心筋梗塞と左室駆出率45％があり，低血圧，頻脈，貧血による心筋酸素需給不均衡に注意します．ただし，現在は胸痛，心不全，重篤な不整脈などの活動性心疾患を示す所見がなく，追加検査が管理を変えないのであれば，股関節骨折手術の延期は不必要です．
- そのほか，Hb 10.5g/dLの軽度貧血，eGFR 43mL/min/1.73m²の腎機能低下，低アルブミン血症，高齢，軽度認知症，疼痛，臥床に伴うせん妄，VTE，褥瘡のリスクを評価します．
- プレドニゾロンは中断せず，投与期間，過去の高用量投与歴，周術期の内服可否を確認します．HPA軸抑制を否定できない場合には，全身または区域麻酔による手術侵襲に応じて，施設プロトコルに沿ったステロイド補充を行います．
🔍 追加で聞かれたら
- 関節変形と可動域制限があるため，移乗，側臥位，術中固定時の疼痛，神経圧迫，皮膚損傷を予防します．
- 骨折痛，脱水，電解質異常，治療可能な心不全，不整脈，虚血を速やかに是正し，早期手術につなげる必要があります．
- 原因不明の遷延性低血圧が生じた場合は，出血，心原性・血管拡張性ショックなどを評価するとともに，副腎クリーゼも考えます．
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