📘【想定問題】胸腔鏡下右肺上葉切除術
症例設定
【患者】
- 72歳男性．165cm，62kg（BMI 22.8）
【現病歴】
- 定期健診の胸部X線で異常陰影を指摘された．精査の結果，右肺上葉肺癌（cT1cN0M0，Stage IA3）と診断され，胸腔鏡下右肺上葉切除術が予定されている．
【既往歴】
- 特発性肺線維症（IPF）：2年前に診断，現在ピルフェニドン内服中
- 高血圧症：10年前から加療中
- 2型糖尿病：5年前から加療中，HbA1c 6.4%
- 喫煙：30本/日×40年，2年前に禁煙
【内服薬】
- ピルフェニドン 600mg 1日3回
- アムロジピン 5mg 1日1回
- メトホルミン 500mg 1日2回（手術前日より中止）
【主な検査データ・バイタルサイン等】
バイタルサイン
- BP 138/82mmHg，HR 78/分，SpO2 94%（室内気），RR 16/分
身体所見:
- 呼吸音：両側下肺野にfine crackles聴取
- 心音：整，雑音なし
- 末梢：両側下腿に軽度の浮腫あり
検査データ:
- 血液検査: Hb 13.2g/dL，Plt 18.5万/μL，WBC 6200/μL
- 生化学: Alb 3.8g/dL，AST 28U/L，ALT 32U/L，BUN 18mg/dL，Cr 0.92mg/dL，eGFR 62mL/min/1.73m²，Na 139mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 104mEq/L
- 凝固: PT-INR 1.05，APTT 31秒
- 血液ガス（室内気）: pH 7.42，PaO2 78mmHg，PaCO2 40mmHg，HCO3- 24mEq/L，BE 0.2mEq/L
肺機能検査:
- VC 2.30L（62%予測値）
- FEV1 1.85L（68%予測値）
- FEV1/FVC 80%
- DLco 55%予測値
- 6分間歩行試験：350m，最低SpO₂ 90%
心機能評価:
- 心電図：洞調律，左室肥大所見
- 心エコー：EF 62%，明らかな壁運動異常や弁膜症を認めない．
画像所見:
- 胸部CT：両側下肺野優位に網状影，牽引性気管支拡張，蜂巣肺を認める．右上葉に2.5 cm大の充実性結節を認める．
Q1. 術前評価で特に重要な点と，肺機能検査の解釈を説明してください．
- まず，IPFが安定しているかを確認します．最近の呼吸困難増悪，新たな酸素需要，発熱や感染徴候，急性増悪歴がないかを確認します．胸部CTではUIPパターンと病変範囲を評価し，肺高血圧や右心負荷を示唆する所見にも注意します．
- 右上葉3区域を全19区域中の3区域として計算すると，ppoFEV₁は約1.56 L，%ppoFEV₁は約57％，%ppoDLCOは約46％です．いずれも60％未満で，術後呼吸器合併症のリスク上昇を示しますが，この数値だけで手術不適応とは判断しません．
- 6分間歩行距離は350 mで，歩行中にSpO₂が90％まで低下しています．CPETによる運動耐容能の追加評価を考慮します．
- IPF合併肺癌では術後急性増悪が重要であり，切除範囲，腫瘍学的根治性，急性増悪リスクを呼吸器外科・呼吸器内科と多職種で検討します．
🔍 追加で聞かれたら
- ppoFEV₁
1.85×16／19＝約1.56 L - %ppoFEV₁
68×16／19＝約57％ - %ppoDLCO
55×16／19＝約46％ - 国内では，急性増悪歴，術式，UIPパターン，男性，術前ステロイド，KL-6高値，低肺活量からなるJACSリスクスコアが提案されています．ただし，本症例ではKL-6が提示されていないため，スコアを無理に計算しません．
- ピルフェニドンは，副作用，経口摂取，肝機能などに問題がなければ不用意に中断せず，呼吸器内科・外科と継続方針を確認します．
補足・解説
- JACSリスクスコアは，日本呼吸器外科学会の1,022例の多施設データから作成された7因子・22点のスコアです．低リスク，中間リスク，高リスクへの層別化が提案されていますが，単独で手術適否を決定するものではありません．
- 周術期ピルフェニドンは，第II相試験や観察研究，メタ解析で術後急性増悪の減少が示唆されています．一方，確証的な無作為化第III相試験の最終結果は確認できず，標準化された中断・再開時期も確立していません．
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