📘【想定問題】先天性十二指腸閉鎖
症例設定
【患者】
- 生後3日，男児
- 在胎39週2日，出生児体重3,150g，現在体重2.950g
- 出生児Apgarスコア：8/9
【現病歴】
- 生後24時間に胆汁性嘔吐を認めた．腹部X線でdouble bubble signと遠位腸管ガスの欠如を認め，先天性十二指腸閉鎖症と診断された．
- 高次医療施設へ搬送され，染色体検査および身体所見から21トリソミーと診断された．心エコーでは小さな心室中隔欠損症と肺高血圧を認めた．
- 経鼻胃管による持続減圧，静脈輸液および静脈栄養管理を行っている．全身状態を安定化したうえで，翌日に十二指腸十二指腸吻合術が予定された．
【主な検査データ】
【バイタルサイン（手術前日）】
- 血圧：58/34 mmHg（平均動脈圧：42 mmHg）
- 心拍数：145回/分（整）
- 呼吸数：52回/分
- SpO₂：93％（室内気）
- 体温：36.8℃
【検査所見】
- Hb 16.5 g/dL，Ht 48％，WBC 12,500/μL，Plt 23.8万/μL
- AST 35 U/L，ALT 25 U/L，T-Bil 8.2 mg/dL，D-Bil 1.2 mg/dL
- BUN 18 mg/dL，Cr 0.6 mg/dL
- Na 138 mEq/L，K 4.8 mEq/L，Cl 102 mEq/L，Ca 8.9 mg/dL
- 血糖：78 mg/dL
- PT-INR 1.2，APTT 42秒
- 動脈血ガス分析（室内気）：pH 7.33，PaO₂ 65 mmHg，PaCO₂ 42 mmHg，HCO₃⁻ 21.5 mEq/L，BE -3.5 mEq/L，Lac 2.2 mmol/L
【画像所見・心エコー】
- 胸部X線：CTR 62％，肺野透過性良好
- 腹部X線：double bubble sign，遠位ガス欠如
- 心電図：洞調律，右軸偏位，右室肥大
- 心エコー：VSD（約3mm，PH＋），右房・右室拡大，動脈開存あり
【身体所見】
- 全身状態：啼泣力弱く，皮膚色不良，末梢冷感あり
- 頭頸部：前頭部平坦，眼間開離，小さな耳介，短頸（ダウン症の特徴）
- 胸部：胸骨左縁第3～4肋間で収縮期雑音（Levine III/VI程度），呼吸音清明
- 腹部：膨満著明，左上腹部膨隆，蠕動不良
- 四肢：筋緊張低下，猿線（単一手掌線）
- 神経学的：原始反射減弱，活動性低下
Q1. 新生児の呼吸・循環・体温調節機能の特徴と，麻酔管理への影響を説明してください．
- 新生児は成人より体重当たりの酸素消費量が多い一方，機能的残気量が小さいため，無呼吸や換気不良によって急速に低酸素血症になります．気道径も狭く，少量の分泌物や浮腫でも気道抵抗が大きく増加します．
- 循環では，心筋の収縮予備能が乏しく，一回拍出量を増加させにくいため，心拍出量は心拍数への依存度が高くなります．したがって，低酸素や迷走神経刺激による徐脈，麻酔薬による心筋抑制や血管拡張を避けます．
- また，新生児期は肺血管抵抗が変動しやすく，低酸素，高二酸化炭素血症，アシデミア，低体温，疼痛や気道刺激によって肺高血圧が急激に増悪します．
- 体表面積 / 体重比が大きく熱を失いやすいため，手術室加温，温風式加温，輸液加温などを行います．褐色脂肪による非ふるえ熱産生はありますが，酸素と糖を消費するため，低体温は低酸素，低血糖，肺血管抵抗上昇につながります．
🔍 追加で聞かれたら
- 胸郭が柔らかく，横隔膜依存性が高いため，腹部膨満によって換気が悪化しやすくなります．
- 呼吸筋疲労を来しやすく，軽度の換気障害でも状態が急変します．
- 肝腎機能や薬物代謝が未熟で，麻酔薬や筋弛緩薬の作用が遷延する可能性があります．
- 低体温は薬物代謝遅延，凝固障害，覚醒遅延も引き起こします．
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