📘【想定問題】甲状腺全摘術
症例設定
【患者・予定手術】
- 52歳女性．158cm，72kg（BMI28.8）
- 甲状腺全摘術（反回神経モニタリングあり）
【現病歴】
- 3年前にバセドウ病と診断され，内科的治療を受けていた．甲状腺機能のコントロールが不十分であり，右葉に4.0cm大の腫瘤を認めた．穿刺吸引細胞診で悪性が疑われ，反回神経モニタリング甲状腺全摘術が予定された．
【既往歴】
- バセドウ病（3年前〜）
- 高血圧症（5年前〜）
- 気管支喘息（小児期から，現在は安定）
【服用中薬剤】
- チアマゾール 15mg/日
- プロプラノロール 30mg/日
- アムロジピン 5mg/日
- モンテルカスト 10mg/日
【主な検査所見・バイタルサイン】
バイタルサイン：
- 血圧 142/88 mmHg
- 心拍数 96回/分
- SpO₂ 98%（室内気）
- 体温 36.8℃
- 呼吸数 16回/分
血液検査：
- Hb 12.1 g/dL, Plt 21.8×10⁴/μL, WBC 7800/μL
- AST 28 IU/L, ALT 32 IU/L
- Cr 0.72 mg/dL, eGFR 75 mL/min/1.73m²
- Na 138 mEq/L, K 4.1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, Ca 9.0 mg/dL
- FT3 4.8 pg/mL（基準値：2.3-4.0）, FT4 1.9 ng/dL（基準値：0.9-1.7）, TSH 0.02 μIU/mL（基準値：0.5-5.0）
心電図：洞性頻脈，HR 94/分
胸部X線：特記すべき異常なし，CTR 50%
頸部CT：右葉に4.0×3.5cm大の腫瘤あり，気管偏位あり（右側から1.2cm），気管径は最小部で11mm
喉頭ファイバー所見：声帯運動正常，気道腫脹なし
気道評価：クラスⅡ，開口制限なし，頸部伸展制限なし・可動域良好，仰臥位で軽度呼吸困難あり，嗄声なし，嚥下困難なし 甲状腺腫大により頸部前面が膨隆，仰臥位で軽度の呼吸困難を訴える（長時間になると増悪の傾向）
Q1. この患者のバセドウ病の術前管理について，重要な評価項目と対応を説明してください．
- FT3・FT4高値，TSH抑制，頻脈があり，甲状腺機能亢進症のコントロールは不十分です．予定手術は原則として延期し，抗甲状腺薬を調整してeuthyroid化を図ります．
- ただし，気道圧迫症状や腫瘍学的な緊急性のため，延期による不利益が大きい場合は，内分泌内科，外科，麻酔科で緊急性と周術期リスクについて協議します．
- 延期困難な場合は，抗甲状腺薬の継続・調整，心拍数管理，短期の無機ヨウ素投与などにより，可能な限り甲状腺中毒症を改善させます．
- 気管支喘息患者に非選択的β遮断薬であるプロプラノロールが処方されているため，喘息の活動性と気管支痙攣歴を確認し，処方意図と安全性を再評価します．活動性喘息や気管支痙攣があれば，中止を考慮します．
🔍 追加で聞かれたら
- 動悸，発熱，体重減少，振戦，発汗，下痢などの甲状腺中毒症状を確認します．
- 心房細動，心不全，胸痛，労作時呼吸困難の有無を確認します．
- 抗甲状腺薬の服薬状況と中断歴を確認します．
- 抗甲状腺薬による無顆粒球症を疑う発熱・咽頭痛，肝障害を確認します．
- 心電図，電解質，肝機能を確認し，心不全が疑われれば心エコーを行います．
- 無機ヨウ素の製剤，投与量，投与期間は内分泌内科と協議します．
- TSHは甲状腺機能改善後もしばらく抑制されるため，FT3・FT4と臨床症状を中心に評価します．
補足・解説
- 予定手術は，抗甲状腺薬と必要に応じた無機ヨウ素によりeuthyroid化してから行うことが基本です．非euthyroidのまま行う場合は例外的状況であり，集中治療を含む対応が必要になることがあります．
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