📘【想定問題】緊急開腹術（消化管穿孔）
症例初期設定
【患者】
- 82歳男性．165cm，50kg
【現病歴】
- 3日前からの腹痛と発熱を主訴に救急搬送された．診察所見と腹部造影CTから，S状結腸穿孔による汎発性腹膜炎と診断され，緊急開腹S状結腸切除術，腹腔内洗浄ドレナージ，人工肛門造設術が申し込まれた．
【既往歴】
- アルコール性肝硬変．2年前に食道静脈瘤に対してEVL施行．
- 2型糖尿病（HbA1c 7.2％）
- 高血圧（内服コントロール）
【検査所見】
【血算など】
- WBC：16,500/μL Hb：10.2g/dL Plt：6.5万/μL PT-INR：1.58 APTT：42秒 Fibrinogen：180mg/dL D-dimer：3.8μg/mL
【生化学】
- T-Bil：2.8mg/dL D-Bil：1.2mg/dL AST：65IU/L ALT：42IU/L LDH：320IU/L ALP：380IU/L γ-GTP：120IU/L Alb：2.8g/dL BUN：28mg/dL Cr：1.2mg/dL Na：132mEq/L K：3.2mEq/L Cl：94mEq/L Glu：185mg/dL CRP：18.5mg/dL 乳酸：3.5mmol/L
【血液ガス】
- pH：7.33 PaO₂：75mmHg PaCO₂：34mmHg HCO³-：18mEq/L BE：-7.0mEq/L Lac：3.5mmol/L
【服用中薬剤】
- アムロジピン
- テルミサルタン
- メトホルミン
- シタグリプチン
- ウルソデオキシコール酸
- フロセミド
- スピロノラクトン
【生理検査・画像】
【心電図】
- 洞性頻脈，左室肥大
【胸部X線写真】
- CTR 56％，両側下肺野に少量の胸水貯留
【腹部CT】
- S状結腸穿孔，腹腔内free air 汎発性腹膜炎像
- 中等量の腹水 肝硬変，脾腫，腹部側副血行路発達
- 前回EVL施行部位の食道静脈瘤再発はなし
- 胃・十二指腸内に食物残渣や液体貯留はほとんどなし
【身体所見・バイタルサイン】
- 血圧：92/54mmHg（ノルアドレナリン0.05μg/kg/分投与中） ，心拍数：110/分整，呼吸数：24/分，SpO₂：94％（酸素3L/分 経鼻） 体温：38.6℃，意識：JCS I-1
- 腹部：全体に板状硬，反跳痛あり
- クモ状血管腫，手掌紅斑あり
- 下腿浮腫あり，軽度の全身黄染あり，両側肺底部にfine cracklesを聴取
【手術までの経過】
- 血液培養を採取し，広域抗菌薬としてメロペネムを投与した．
- 血管内容量減少を考慮して，調整晶質液を500mLずつ計1,000mL投与した．しかし，低血圧が持続し，一方で胸水，fine crackles，下腿浮腫を認めるため，以後の輸液は輸液反応性，心エコー，呼吸所見を反復評価して判断する方針とした．ノルアドレナリン0.05μg/kg/分を開始した．
- 経口糖尿病薬，降圧薬，利尿薬は中止した．
Q1. この患者の術前評価で重要な問題点を挙げてください．
- 最も重要なのは，S状結腸穿孔による汎発性腹膜炎と敗血症性ショックであり，緊急の感染源コントロールが必要な点です．
- すでにノルアドレナリンを必要とし，乳酸上昇，代謝性アシドーシス，低酸素血症を認めています．
- また，肝硬変に伴う肝予備能低下，腹水，門脈圧亢進，血小板減少，凝固検査異常があり，敗血症性DICを合併して出血傾向が急速に悪化する可能性があります．
- そのほか，高齢，貧血，糖尿病，低Na血症，低K血症，AKIリスク，胸水・肺うっ血傾向，緊急腹部手術に伴う誤嚥リスクを評価します．
- 血液製剤は準備しますが，PT-INR延長だけを根拠に，術前から定型的にFFPを投与することは避けます．一方，活動性出血やDICが進行した場合には，臨床所見と反復検査に基づいてFFPを含む止血蘇生を行います．
🔍 追加で聞かれたら
- Child-PughやMELD-Naは予後評価の参考になりますが，腹水の治療反応性と肝性脳症の有無が不明であり，本症例設定だけでは厳密な点数は断定できません．
- 意識障害は，敗血症，低灌流，低酸素血症，肝性脳症などを鑑別します．
- 血小板減少には，門脈圧亢進による脾機能亢進と，敗血症性DICによる消費が関与し得ます．
- 乳酸上昇についてはメトホルミンの影響も鑑別しますが，現時点ではショックによる組織低灌流を優先します．
補足・解説
- 肝硬変では凝固促進因子と抗凝固因子がともに低下し，PT-INR単独で出血リスクを判断することはできません．ただし，本症例では活動性出血，敗血症性DIC，低体温，アシドーシスが重なるため，反復検査と臨床的出血に基づいてFFP，血小板を早めにオーダーします．
Q2. 具体的な麻酔計画，モニタリングと注意点について説明してください．
- 手術を不必要に遅らせず，外科医，手術室看護師，輸血部，ICUと治療方針を共有します．
- 導入前に太い末梢静脈路を複数確保し，可能であれば局所麻酔下に観血的動脈圧ラインを留置します．ノルアドレナリンは継続し，直ちに増量できる状態で導入します．
- 輸液は晶質液を少量ずつ投与し，血圧，心エコー，受動的下肢挙上などを用いて輸液反応性を再評価します．
- 緊急腹腔内病変，汎発性腹膜炎，ショックを総合して誤嚥高リスクと判断します．頭部を挙上し，十分な前酸素化，吸引準備，ビデオ喉頭鏡を準備して迅速導入を行います．
- 循環抑制を抑えるため，ケタミンなどを使用し，ロクロニウムで十分な筋弛緩を得ます．維持はレミマゾラム，フェンタニル（や循環に応じてレミフェンタニル）などで行います．
- 低酸素化リスクが高い場合には，気道内圧を上げすぎないよう慎重にマスク換気します．輪状軟骨圧迫は必須とはせず，施設・術者の方針で行い，換気や喉頭展開を妨げる場合は解除します．
- モニタリングは，標準モニター，観血的動脈圧，体温，尿量，反復する血液ガス，Hb，血小板数，凝固検査，フィブリノゲン，乳酸，イオン化Caを基本とします．
- 本症例では昇圧薬投与と術後ICU管理を見込み，挿管後に中心静脈カテーテルを留置します．
🔍 追加で聞かれたら
- ケタミンも，内因性カテコラミンが枯渇した患者では心筋抑制が顕在化する可能性があり，単独で循環が維持できるとは考えません（よくある）．
- 心拍出量モニター，ScvO₂，BIS，TEG・ROTEMは有用ですが，施設，緊急度，病態に応じて追加します．
- 原因不明のショックや昇圧薬抵抗性があれば，TTEまたはTEEで心機能と容量を評価します．
⏩【経過】
- 導入後直後のバイタルサインを提示します．
🖥️【麻酔導入5分後のバイタルサイン】
- BP：76/50mmHg
- HR：115/分
- SpO₂：92％（FIO₂ 0.6）
- EtCO₂：32mmHg，
- BIS：42
- ノルアドレナリンを0.1μg/kg/分へ増量し，輸液反応性を評価しながら調整晶質液を追加したところ，収縮期血圧80～85mmHg，心拍数110台となったため，手術を開始した．
- 開腹して汚染腹水を吸引した直後，血圧が急激に低下した．
🖥️【血圧低下時のバイタルサイン・所見】
- 血圧：65/35mmHg
- 心拍数：130/分
- SpO₂：88％，FIO₂ 0.6
- ETCO₂：24mmHg
- CVP：3mmHg
- ScvO₂：57％
Q3. この時点の血圧低下について，考えられる原因を列挙してください．
- まずFIO₂を1.0とし，気管チューブ，呼吸回路，換気，手術野の出血を確認します．同時に血液ガスと心エコーを用いて原因を評価します．
- 主な原因としては，敗血症による血管拡張と血管透過性亢進，絶対的または相対的循環血液量不足，麻酔薬と陽圧換気による静脈還流低下，出血，敗血症性心筋症，腸間膜牽引症候群を考えます．
- 術前に腹腔内圧が上昇していた場合には，急速な減圧や再灌流に伴う循環変化も考慮します．
- さらに，アナフィラキシー，緊張性気胸，大量肺血栓塞栓症など，直ちに除外すべき病態を確認します．
🔍 追加で聞かれたら
- CVP低値とScvO₂低下は，前負荷不足や酸素運搬量低下を示唆しますが，単独では診断できません．
- TTE・TEEでは，左室充満，左右心室収縮，心嚢液，右心負荷を短時間で確認します．
- ETCO₂の急低下は，心拍出量低下，肺血流低下，換気回路異常などで生じます．
⏩【経過】
- 輸液反応性を確認しながら晶質液を追加し，ノルアドレナリンを増量しました．さらに，バソプレシン持続投与を開始しました．収縮期血圧は70～80mmHg，心拍数は120/分前後にやや回復しました．
- 膿性腹水吸引20分後，穿孔部周囲の操作中に5分間で約400mLの出血を認めています．さらに，術野だけでなく，静脈穿刺部や口腔内からもびまん性の出血が出現しました😫．
🖥️【血液ガスデータ，バイタルサイン】※膿性腹水吸引20分後
- 血圧：55/30mmHg（ノルアドレナリン0.25μg/kg/分投与）
- 心拍数：140/分
- SpO₂：85％，FIO₂ 0.8
- ETCO₂：20mmHg
- 体温：35.2℃
- 尿量：10mL/時間
- 心電図：ST低下
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