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Contents
📝 問題リスト
- 脳動脈瘤クリッピング・SAH・コイル塞栓術
- 脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血でみられる呼吸・循環器系の合併症にはどのようなものがありますか．
- feeding arteryにtemporary clipをかける時に，麻酔科医が行ったり脳外科医から依頼を受けることには何がありますか．
- 脳血管攣縮の症状，予防について説明してください．
- コイル塞栓術中の抗凝固管理について説明してください
- コイル塞栓術中に生じうる合併症にはどのようなものがありますか？
- 動脈瘤穿孔を生じた場合の対応と管理方針について述べてください．
- 脳血管バイパス術，もやもや病
- もやもや病の病態について説明してください．
- もやもや病の麻酔術前評価の注意点を述べてください．
- もやもや病の麻酔管理の注意点を述べてください．
- 脳血管バイパス術（脳梗塞患者に対する）の術中麻酔管理の注意点を述べてください．
- 脳血管バイパス術後の注意点を挙げてください．
- 頸動脈内膜切除術：CEA
- 日本人の内頚動脈の分岐部はどの位置にありますか？
- CEAを受ける予定の患者に，重症の大動脈弁狭窄で手術適応があることが判明した場合，どちらの手術を優先しますか？理由も合わせて説明してください．
- CEAの術中モニタにはどのようなものが用いられますか？
- 頸動脈内膜切除術（CEA）の術中管理の注意点について説明してください．
- CEAの術後管理の注意点について説明してください．
- CEAの術後合併症として起こり得るものにはどのようなものがありますか．
- 覚醒下開頭術：awake craniotomy
- 覚醒下開頭術の麻酔管理において、術前評価で特に注意すべき点は何ですか？
- 覚醒下開頭術で用いられる神経ブロックにはどのようなものがありますか．
- 覚醒下開頭術の術中鎮静・不穏抑制のために用いられる薬物には何がありますか．
- 術中に患者が非協力的になった場合，どのように対処しますか？
- 覚醒下開頭術において，術中に覚醒させるまでの気道確保には何が用いられますか．
- 覚醒下開頭術中の痙攣にはどのように対処しますか．
- 覚醒下開頭術中の嘔気・嘔吐にはどのように対応しますか．
- その他の脳外科手術
- 下垂体腫瘍摘出術で損傷する可能性のある動脈は何ですか．
- 脳腫瘍患者の麻酔管理上の注意点を挙げてください．
- 脳出血患者（頭蓋内圧亢進状態）の術前管理の要点について説明してください．
👥 はじめに
まっすー脳外科の範囲が広いですね
さらりーまんそうだね．よく問われるのは脳圧管理と空気塞栓とかだね．ちなみに覚醒下開頭術は筆記試験ではちょこちょこ問われてるけど，口頭試問ではまだ問われてない．
まっすー学会からもガイドラインが出てるし，いつ出てもおかしくないのかもしれないですけど，そんなにどこでも行われているわけではないからどうなんでしょう．
さらりーまん単体では出しにくいかもね．とりあえず筆記試験で問われている基本的な内容についてはおさえておこう．
Keywords
脳動脈瘤クリッピング くも膜下出血 SAH 脳血管攣縮 STA-MCAバイパス もやもや病 過換気 啼泣 過灌流症候群 頸動脈内膜切除術 CEA NIRS rSO₂ 覚醒下開頭術 痙攣 下垂体腫瘍 頭蓋内圧亢進症 脳出血 大動脈弁置換術 AVR
🤔 脳動脈瘤クリッピング・SAH
【参照】Hunt and Kosnik分類（Google画像検索）
Q. 脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血でみられる呼吸・循環器系の合併症にはどのようなものがありますか．
- 自律神経系の変化により様々な呼吸・循環器系の合併症が生じます．
- 循環器系では，カテコラミン過剰放出により血圧の変動（特に高血圧）が起こり，様々な心電図異常（QT延長，ST変化，不整脈など）やたこつぼ型心筋症を引き起こすことがあります．
- 呼吸器系では，神経原性肺水腫，心原性肺水腫，誤嚥性肺炎などにより酸素化が悪化し，中枢性の呼吸障害を伴うこともあります．
Q. feeding arteryにtemporary clipをかける時に，麻酔科医が行ったり脳外科医から依頼を受けることには何がありますか．
- 脳保護のためにプロポフォールを投与（やTIVAであれば濃度を上昇させる）して脳代謝を抑制します（群発抑止にする）．
- 血圧は術前値の水準あるいは20%程度高めに維持し，マンニトール1〜2g/kgを投与して脳浮腫を予防します．
- PaCO₂はnormocapniaを維持します．
- 血糖値は140〜180mg/dL程度を維持します．
- 遮断時間を記録・報告し，常温下では20分を目安に管理します．
- 遮断時間が長くなる可能性がある場合，必要に応じて軽度低体温療法を併用することもあります．
Q. 脳血管攣縮の症状，予防について説明してください．
- くも膜下出血後4〜14日（ピーク7〜14日）に生じうる合併症で，新たな頭痛の出現，意識レベルの低下，片麻痺，失語などの症状が出現します．
- 確定診断は脳血管造影，補助的に超音波ドプラやCTA，MRAなどが行われます．
- 予防と治療は，適切な血圧管理（140〜160mmHg），ヘマトクリット値の調整（25〜30%），薬物療法（クラゾセンタン，ニモジピン，ファスジル，オザグレルナトリウムなど）を行います．
- 予防としては古典的には3H療法がありますが，Hypervolemia, Hypertension, Hemodilutionの頭文字をとったものです．このうちHypervolemiaは有用性がないとされ，現在は行われていません．
- 最近では2022年に承認された脳血管攣縮予防薬クラゾセンタン（ピブラッツ®：選択的エンドセリン受容体拮抗薬）はエンドセリン経路を標的にすることで効果を発揮します．
Q. コイル塞栓術中の抗凝固管理について説明してください
- 術中は通常ヘパリンを投与し，活性化凝固時間（ACT）を250～300秒程度に維持します。術前には患者の凝固機能評価を行い，投与量を調整します。穿孔や出血が生じた場合のその後の投与は，術者と相談します．
Q. コイル塞栓術中に生じうる合併症にはどのようなものがありますか？
- 主な合併症としては，血栓塞栓性・血流遮断（一時閉塞用バルーン含）の合併症，出血性の合併症（血管穿孔や緊急治療中の破裂），脳血管攣縮（カテーテル刺激で軽度のものはよく生じる）があります．手技に伴わないものとしては，造影剤アレルギーなども起こり得ます．
- また，上記の合併症を起こした際には，脳浮腫や頭蓋内圧亢進が生じることがあります
Q. 動脈瘤穿孔を生じた場合の対応と管理方針について述べてください．
- 動脈瘤穿孔時には，更なる出血を防ぐために速やかな血圧コントロールが必要です．
- 速やかに血圧を下げるため，ニカルジピンなどの短時間作用型降圧薬を投与します．
- 麻酔深度を深める（プロポフォールやレミフェンタニル増量）．
- バルーンカテーテルによる一時的な血流遮断などの止血手段を検討します（もともと準備してることも多い）
- PaCO₂を35〜40mmHg程度の軽度過換気（過度な過換気は脳虚血リスクあり），マンニトール投与で頭蓋内圧の過度の上昇を防ぐ．
- コントロールがつかない場合，開頭術へのコンバートを行うこともあります（頻度は低いようです）．
🤔 脳血管バイパス術・もやもや病
Q. もやもや病の病態について説明してください．
- 別名ウィリス動脈輪閉塞症です．両側内頸動脈の終末部に慢性的に閉塞性病変が生じ，その結果脳底部に異常な側副血行路が形成されます．側副血行路の発達が不十分な領域では，血管拡張刺激（アセタゾラミド負荷など）に対する反応が減弱しています
- 正常な脳では自動調節能により，灌流圧50〜150mmHgで一定の脳血流が維持されますが，もやもや血管では自動調節能が障害されており，血圧の変動が直接脳血流に影響します．
- もやもや血管はCO$_2$反応性が亢進しており，PaCO$_2$低下により著明に収縮します．
虚血型と出血型の発症形式があり，小児はほとんどが虚血型（過換気で誘発）で，成人は半々だとされています． - 手術はSTA-MCA吻合術が代表的です．
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