まっすー
さらりーまん[📘マーク]：書籍版に記載（重要）
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📝 問題リスト
🤔 胸部下行大動脈手術（▼）
- 📘 胸部下行大動脈置換術において，外科医と術前に協議・確認しておくことを挙げてください
- 📘 胸部下行大動脈瘤手術やステントグラフト内挿術において，最も注意すべき神経学的合併症を挙げてください．またそのためにどのようなモニタリングを行いますか？
- 📘 脊髄虚血早期発見のためのMEPを，上肢でもモニタリングする理由は何ですか
- 📘 胸部大動脈遮断時の脊髄保護の方法とモニタリングについて説明してください
- 📘 大動脈遮断中の循環管理について，近位（上肢）血圧と遠位（下肢）血圧の，具体的な管理方法について説明してください
🤔 大動脈解離の手術（▼）
- 大動脈解離の分類について，Stanford分類とDeBakey分類を説明してください
- 📘 大動脈解離の緊急手術での術前評価のポイントを説明して下さい
- 📘 大動脈解離の急性併存合併症にはどのようなものがありますか
- 大動脈解離に伴うDICの機序を説明してください
- 大動脈解離で心タンポナーデを合併した場合，心嚢穿刺を行わず緊急開胸が原則とされる理由は何ですか
- 📘 大動脈解離の術前血圧管理の目標と使用薬剤を述べてください
- 📘 大動脈解離手術のモニタリングは何を行いますか？
- 📘 大動脈解離手術時のTEEでは何を評価しますか
- 📘 A型大動脈解離の麻酔導入，その後の麻酔方法について説明して下さい
- 📘 大動脈解離手術のCPB離脱後には持続する出血により循環動態が不安定になりがちですが，このために一般的にどのような準備・対処が行われますか
- 📘 弓部人工血管置換にあたり脳保護にはどのような体外循環（循環補助） を行ないますか
- 📘 超低体温循環停止法を用いた脳保護について，具体的方法とモニタリング法，復温時の注意点について説明してください
- 📘 選択的脳灌流中にrSO₂の左右差が生じた場合，どのように鑑別し対応しますか
- 📘 大動脈解離手術の術後はどのような点に気をつけながら管理を行いますか
🤔 ステントグラフト内挿術（▼）
- 腹部大動脈ステントグラフト内挿術（EVAR）の合併症を挙げてください
- 胸部大動脈ステントグラフト内挿術（TEVAR）の合併症を挙げて下さい
- 📘 TEVARにおける脊髄虚血のリスク因子を挙げてください
- 📘 ステントグラフト内挿術ではどのような麻酔が選択されますか？
🤔 人工心肺非使用時の大動脈遮断（▼）
- 📘 腹部大動脈瘤（AAA）手術の術前評価のポイントを挙げてください
- 📘 AAA手術の麻酔法の選択肢を述べてください
- 📘 大動脈遮断時の血行動態に対する影響について説明してください
- 📘 大動脈遮断を腎動脈上・下で行う場合の違いについて説明してください
- 📘 大動脈遮断時にどのような薬剤を投与しますか
- 📘 大動脈遮断解除時に注意することは何ですか？
- 📘 大動脈遮断解除時の低血圧の原因と対処を述べてください
- 📘 断解除後にST上昇を認めた場合の鑑別と対応を述べてください
🤔 脊髄保護（▼）
- 術中の神経モニタリングを安全かつ有効に行うために，術前に確認すべきポイントを具体的に挙げて説明してください
- 📘 脊髄血流の自動調節能について説明してください
- 📘 脊髄虚血が生じるメカニズムを簡単に説明してください
- MEPとSSEPの違いについて，モニタリングとしての特徴を説明してください
- 📘 胸部大動脈ステントグラフト内挿術（TEVAR）でや胸腹部大動脈置換術で，脊髄保護のために執刀前日に行うべき処置について述べて下さい
- 📘 脳脊髄液ドレナージが脊髄保護のために行われるのは何故ですか
- 📘 脳脊髄液ドレナージの留置の基準，術中の管理方法について簡単に説明してください
- 脳脊髄液ドレナージの合併症を列挙してください
- 血性髄液がドレナージされた場合はどのようなことを考えますか？
- 📘 予防的脳脊髄液ドレナージと神経モニタリングを用いても，術後に対麻痺が発生する可能性があります．術後対麻痺発生時の評価と治療戦略，ICUでの管理方針について説明してください
👥 はじめに
まっすー大血管手術は苦手だなぁ
さらりーまん解離も腹部も胸部もステグラも満遍なく必要．脊髄保護は重要トピックなのでドレナージのやり方までしっかりと覚えておくように．
まっすー症例当たったときにオーベンにねちねち聞きます！
Keywords
人工血管置換術 腹部大動脈瘤 脊髄保護 MEP 脳脊髄液ドレナージ スパイナルドレナージ 脳保護 大動脈解離 ステントグラフト EVAR TEVAR 大動脈遮断
🤔 胸部下行大動脈手術
📘 胸部下行大動脈置換術において，外科医と術前に協議・確認しておくことを挙げてください．
- 術前評価（画像所見，既往歴），術後ICU管理計画
- 細かな手術手順（肋間動脈再建の範囲など），体外循環について（送脱血方法，F-Fバイパス，循環停止など）
- 脊髄保護について（MEP，脳脊髄液ドレナージなど），
- 分離肺換気の必要性，輸血準備の確認，緊急時の対応などを確認します．
補足・解説
- 病院によって麻酔科と心臓外科の関わり（仲の良さ）は様々だと思われますが笑，カンファに参加しましょう．
- 分離肺換気は左開胸アプローチで左肺を虚脱させて術野を確保するために使用します．左用DLTの準備が基本です．
📘 胸部下行大動脈瘤手術やステントグラフト内挿術において，最も注意すべき神経学的合併症を挙げてください．またそのためにどのようなモニタリングを行いますか？
- 脊髄虚血による対麻痺を生じることがあるため，MEPモニタリングを行います．
補足・解説
- 胸部下行大動脈遮断は前脊髄動脈領域（特にAdamkiewicz動脈支配域 T8〜L1レベル）の血流を途絶させ，脊髄虚血による対麻痺のリスクがあります．
- 発生率は術式や遮断範囲により異なり，広範囲の胸腹部大動脈手術や長いカバー範囲のステントではリスクが高くなります．
- リスク因子：遮断時間の長さ，遮断高位，既存の血管病変，術中低血圧など
📘 脊髄虚血早期発見のためのMEPを，上肢でもモニタリングする理由は何ですか．
- 上肢MEPをコントロールとして用いることで，麻酔薬蓄積の影響や低体温の影響によるMEP変化を，脊髄虚血によるMEP変化と区別するためです．
- 下肢MEPの低下が上肢MEPに影響なく生じた場合，脊髄虚血を強く疑う必要があります．
📘 胸部大動脈遮断時の脊髄保護の方法とモニタリングについて説明してください．
- 脊髄虚血の評価にはMEPが前脊髄動脈領域の運動路虚血に鋭敏で，最も信頼性の高いモニタリングとされています．SEPは後索を評価し，MEPとの併用が望ましいとされています．
- 脊髄保護の方法としては，脳脊髄液ドレナージによる脊髄灌流圧の維持，32〜34℃の軽度低体温，適切な血糖管理（特に高血糖を避ける），遮断遠位側の灌流維持が基本となります．
- 他に，左心バイパス下の末梢灌流，肋間動脈再建と再建後の選択的灌流，薬物投与などが施設によりさまざまに選択されますが，現時点で確立したエビデンスはありません．
補足・解説
- 左心バイパス（部分体外循環：左房脱血-大腿動脈送血）は全身ヘパリン化が不要（低用量で可）で，大動脈遮断中も下半身灌流を維持でき，脊髄虚血リスク低減に寄与します．
- 薬物的補助療法としてステロイド（脳脊髄液ドレナージと併用），塩酸パパベリン（くも膜下に投与），フリーラジカルスカベンジャー，マグネシウム，ナロキソン，NMDA受容体拮抗薬などが報告されていますが，いずれも確立した標準治療とは言いにくい状況です．
- 現在の脊髄保護の中心となる戦略は，脊髄灌流圧の維持（MAPの確保とCSF圧管理），遠位灌流の確保，適切な神経モニタリングであり，CSFドレナージは特に高リスク症例で重要な選択肢とされています．
📘 大動脈遮断中の循環管理について，近位（上肢）血圧と遠位（下肢）血圧の，具体的な管理方法について説明してください
【近位（橈骨動脈）血圧の管理目標】
- 近位の灌流は自己の心拍出によって維持されます．
- 目標は脳・心臓・上肢への十分な灌流を確保しつつ，左室の過負荷を避ける範囲，例えば平均動脈圧（MAP） 60〜80 mmHg程度とします．低すぎると上半身臓器虚血，高すぎると心筋酸素消費増大のリスクがあります．
- 脱血しすぎると血圧が低下するので，人工心肺側での脱血量の調節が必要になることもあります．
- 適切な脱血が行われても血圧が高くなりすぎる場合は，麻酔深度の調節，必要であれば血管拡張薬（ニトログリセリン，ニカルジピンなど）の持続投与でコントロールします．
【遠位（大腿動脈）血圧の管理目標：理想的には60〜70mmHg以上）】
- 脊髄や腹部臓器（腎臓、腸管など）への灌流を維持します．特に脊髄灌流圧（≒遠位MAP – 髄液圧 or CVP）を確保することが対麻痺予防に重要になります．
- 遠位循環補助を使用しない場合は達成困難なことも多いですが，遠位循環補助を行う場合は，その流量で目標圧を達成します．
補足・解説
- 左室機能が低下した患者では，遮断による急激な後負荷増大に耐えられず，急性心不全や肺水腫を生じるリスクがあるため，術前の心機能評価が特に重要です．
🤔 大動脈解離の手術
大動脈解離の分類のStanfordAとBはどのように区別されていますか．
- Stanford分類では，エントリーの部位や遠位への伸展度合いにかかわらず，上行大動脈に解離が及べばA型，上行大動脈に及ばなければB型です．A型は原則として緊急手術適応です．
- DeBakey分類では，I型が上行〜弓部〜下行に及ぶもの，II型が上行のみに限局するもの，IIIa型が下行のみ，IIIb型が下行〜腹部に及ぶものと分類されます．
補足・解説
- 臨床現場ではStanford分類が最もよく使われます．Stanford A = 手術，B = 基本的に保存的治療（複雑型は手術・ステント適応），というざっくりした判断に直結するのでわかりやすい分類です．DeBakey分類はI〜III型の3型と覚えておけば十分です．
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