まっすー
さらりーまん[📘マーク]：書籍版に記載（重要）
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📝 問題リスト
🤔 出血リスクに対する準備（▼）
- 📘 大量出血が予想される患者ではどのような準備を行いますか
- 大量輸血プロトコル（MTP）とは何ですか？
🤔 危機的出血の定義と評価（▼）
- 危機的出血と大量輸血の違いを含め，それぞれの定義を述べてください
- 📘 大量出血時の最大死亡原因と呼ばれる「死の三徴」について説明してください
- 📘 術中大量出血を示す所見にはどのようなものがありますか．出血量とHb値が乖離している場合に考えるべきことも含めて述べてください
🤔 危機的出血への初期対応と治療（▼）
- 📘 危機的出血が起きた際の麻酔科医としての初期対応と役割について説明してください
- 📘 一般的なそこそこの術中出血（1L未満）への対応を挙げてください
- 📘 術中の出血に対する輸液や輸血判断のための指標としてはどのようなものがありますか
- 📘 MTPにおける血液製剤の投与比率と，大量輸血時の凝固管理の目標値について述べてください
- 📘 大量出血時の輸血以外の止血補助療法にはどのようなものがありますか
- 📘 トラネキサム酸の副作用にはどのようなものがありますか
- 📘 異型輸血を行う場合の輸血の血液型選択の優先順位を説明してください
🤔 特殊状況（▼）
- 📘 腹腔内の予期せぬ部位（多発外傷時や，他科手術で，器具等などによる術野からは見えない部位の損傷からの出血など）があった場合，どのように対応しますか？
- 術後出血を疑う所見にはどのようなものがありますか？
👥 はじめに
まっすー何度か経験ありますけど，大変ですよね
さらりーまんそうね．コントロールがつかないと外科医も殺気立つし，まとめ役がいないとね．基本的にそれは麻酔科医の役目
まっすー準備とシミュレーションが大事ですね．
さらりーまんそう．出血リスクが高い場合は事前に輸血部や検査科，場合によっては血液センターとも連携をとらないといけない．実際の手作業は自分出行うのではなく，役割分担を振って自分はあくまでコマンダーね．
まっすーうら若き女医にはきついので先生お願いします！
Keywords
大量出血 危機的出血 死の三徴 トラネキサム酸 フィブリノゲン 大量輸血プロトコル：MTP 血小板 輸血合併症 ダメージコントロール
危機的出血への対応ガイドライン 日本麻酔科学会（※外部リンク）
🤔 出血リスクに対する準備
📘 大量出血が予想される患者ではどのような準備を行いますか．
- 出血する原因を把握しておきます（大血管手術，癒着や肝移植時の側副血行路からや，骨盤静脈叢からなど）．患者家族へもリスクや対応の説明を行っておくことが重要です．
- 血液製剤の準備状況を確認し，院内輸血部（あれば）や血液センターへの連絡など連携体制を整えます．必要があれば手術開始前までに在庫補充を行っておきます．
- 手術開始前に太い静脈ライン（16G以上）やシース（内頸静脈や正肘静脈）を確保し，急速輸液・輸血装置を準備します．
- 動脈ラインやオキシメトリ付中心静脈カテーテル等のモニタリングの準備をし，循環動態管理を行います．
- 場合によってはFFPは解凍を開始しておきます．
補足・解説
- 特に地域の中小規模病院では，血小板やFFPの在庫が限られていることが多く，早めの準備と検査課・輸血部・血液センターとの連携が重要です．
大量輸血プロトコル（MTP）とは何ですか？また，発動基準はどのようなものですか？
- 大量出血症例に対して，凝固能の維持を目的としたバランス輸血を迅速に実施するための院内プロトコルです．
- 赤血球製剤だけでなく，新鮮凍結血漿や血小板製剤を早期からバランスよく投与することで，消費性凝固障害の進行を予防し，より効果的な止血管理を行うことを目的としています．
- 発動基準として一般的に用いられるものとしては，24時間で10単位以上のRBC輸血が見込まれる場合，3時間以内に循環血液量の50%以上の置換が予測される場合，ショックインデックス（SI）≧1.5，出血速度が速く循環維持が困難な場合，などがあります．
- ただし，施設ごとに基準は異なり，「これから大量に血液が必要になる」という臨床的判断で発動されることも多いです．
補足・解説
- MTPは外傷診療を中心に発展してきた概念ですが，現在では産科出血や心臓血管外科など多様な領域の大量出血症例で活用されています．
- クーラーボックスなどを用いたパック化された血液製剤の供給体制を整備している施設も増えていますが，中小規模の病院ではなかなか大変ですよね・・．
🤔 危機的出血の定義と評価
危機的出血と大量輸血の違いを含め，それぞれの定義を述べてください
- 危機的出血は，心停止や高度な神経学的合併症，死亡に至る可能性のある出血を指し，救命を最優先した迅速な対応を要する状態です．単なる出血量だけでは定義されず，出血速度や患者の全身状態を含めた質的な判断が求められます．
- 大量輸血は量的な概念であり，一般的には以下のような基準が使用されています．
- 24時間以内に循環血液量相当量（約70mL/kg）の輸血（成人でおよそ10単位以上のRBC）
- 3時間以内に循環血液量の50%以上の出血
- 1時間以内に循環血液量の50%相当量の輸血
- つまり，危機的出血は必ずしも大量輸血の基準を満たさなくても起こりうるし，逆に大量輸血が行われていても，コントロールがついていれば「危機的」とは限りません．
補足・解説
- 循環血液量は成人男性で約70mL/kg，女性で約65mL/kgで推定されます．体重60kgの成人であればおよそ4,000〜4,500mL程度です．
- 量的な定義はあくまで目安であり，実際にはこの基準に達する前から積極的な対応を開始する必要があります．「危機的出血」の判断は数値基準だけでなく，臨床的な緊迫度を総合して行うものです．
📘 大量出血時の最大死亡原因と呼ばれる「死の三徴」について説明してください
- 死の三徴（Lethal triad）とは，低体温，代謝性アシドーシス，凝固障害の3つを指し，互いに増悪し合う悪循環を起こします．
- 低体温は凝固因子活性を低下させ，凝固障害による出血の持続が組織低灌流を悪化させてアシドーシスを進行させ，さらに体温が低下する，という連鎖です．
- ダメージコントロール手術の適応判断においても重要な指標となります．
補足・解説
- この悪循環を断ち切るためには，早期からの体温管理，凝固因子の補充，アシドーシスの補正を並行して行うことが重要です．まぁそれを間に合わせるのが難しいからこそこういった概念があるんでしょうけど．
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