まっすー
さらりーまん[📘マーク]：書籍版に記載（重要）
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📝 問題リスト
🤔 肺血栓塞栓症：APE（▼）
- 📘 麻酔中および周術期の肺血栓塞栓症の症状について説明してください
- 📘 肺血栓塞栓症の診断に用いる検査と特徴的な所見を説明してください
- 📘 術中に肺血栓塞栓症を疑った場合の対応を説明してください
- 術後の肺血栓塞栓症への対応について説明してください
- 📘 massive PEによるショック・心停止時の対応を説明してください
🤔 空気塞栓・ガス塞栓（▼）
- 📘 空気塞栓が起こりやすい手術と発生機序を説明してください
- 腹腔鏡手術におけるガス塞栓のリスクと対応を説明してください
- 空気塞栓による循環破綻の機序を説明してください
- 📘 空気塞栓のモニタリング・診断法について説明してください
- 📘 空気塞栓の予防法を挙げてください
- 📘 空気塞栓症の治療（初期対応）について説明してください
- 奇異塞栓症について説明してください
👥 はじめに
まっすーどちらも怖いですね
さらりーまんどちらも経験したことあるけど，頭でわかってても冷える．ちいさな塞栓なら許容できる低酸素血症で済むけど，どんづまったら一撃で心停止を起こしかねないからね．病棟でも離床開始時は要注意
まっすー事前のリスク評価も大事ですね
Keywords
肺血栓塞栓症 空気塞栓 ガス塞栓症 経食道心エコー：TEE 呼気終末二酸化炭素分圧：ETCO₂ 卵円孔開存：PFO 心房中隔欠損
🤔 肺血栓塞栓症：APE
📘 麻酔中および周術期の肺血栓塞栓症の症状について説明してください．
- 麻酔中は，EtCO₂の突然の低下が最も鋭敏な指標の一つです．
- これに加えて，血圧低下，低酸素血症（FiO₂を上げても改善が乏しい），頻脈，頸静脈怒張などの右心不全徴候を伴います．気道内圧は通常変化しないか，わずかに上昇する程度です．
- 肺動脈カテーテルをモニタリングしている場合は，肺動脈圧の上昇を認めます．
- 術後など意識がある場合は，胸痛，呼吸困難，頻呼吸，咳嗽，冷汗などの自覚症状に加え，頻脈・血圧低下・右心不全徴候が出現します．重症例では，ショックや失神，突然の心停止を生じることもあります．
補足・解説
- 肺血栓塞栓症の診断において，EtCO₂の低下は非常に鋭敏な指標ですが，特異度は必ずしも高くありません．気管支痙攣や循環虚脱などでも低下します．複数の所見を組み合わせて総合的に判断することが重要です．
- D-dimerの上昇は参考になりますが，手術後は非特異的に上昇するので，これだけでは判断できません．
📘 肺血栓塞栓症の診断に用いる検査と特徴的な所見を説明してください
【検査所見】
- 心電図では，洞性頻脈が最も多く，S1Q3T3パターン，右軸偏位，V1〜V3の陰性T波，右脚ブロック，心房細動などを認めることがありますが，非特異的な所見も多いです．
- 心エコーでは，右室拡大・壁運動低下，心室中隔の左室側偏位（D-shape），三尖弁逆流，McConnell徴候（右室自由壁の無動と心尖部運動の保持）が特徴的です．
- 動脈血ガス分析では低酸素血症とA-aDO₂開大を認めます．
【確定診断】
- 造影CTが感度・特異度ともに最も高く，第一選択です．
- CTが実施できない状況ではTEE（特に手術中）や肺血流シンチグラフィー，下肢静脈エコーも有用です．
補足・解説
- McConnell徴候はPEに比較的特異的な所見とされていますが，急性右心不全の他の原因でもみられることがあります．
- 心電図のS1Q3T3パターンは有名ですが，実際に揃うことはそれほど多くないです（10％程度）．非特異的ですが，頻脈が最も頻度が高い所見です．
📘 術中に肺血栓塞栓症を疑った場合の対応を説明してください
- まず術者に報告し，手術は一旦中止とします．同時に心臓外科や循環器内科に連絡を入れます．
- FiO₂を1.0とし，EtCO₂とPaCO₂較差，低酸素血症の確認を行います．
- 診断と重症度評価には，可能であればTEEを優先的に用い，肺動脈内血栓，右室拡大や肺動脈圧上昇の所見を確認します（術中体位やドレーピングにより経胸壁心エコーでは評価困難なことが多い）．
【循環管理の原則（PE共通）】
- 循環作動薬としては，全身血圧の低下が目立つ場合にノルアドレナリン，心拍出量低下が前景にある場合にドブタミンなどが推奨されています．右室不全が明らかな場合は，ドブタミンなどで右室収縮力をサポートすることを早期に考慮します．
- 輸液は前負荷維持のために少量ボーラスで行い，右室拡大の有無や血圧の反応を見ながら慎重に調整します．過剰な容量負荷は右室拡大を悪化させ，左室を圧排して心拍出量を低下させるため注意が必要です．静脈うっ血所見が強い場合はむしろ輸液制限を優先します．
- 出血リスクを評価した上でヘパリン投与を検討します．
- 術後は状態や適応に応じて，造影CT，カテーテル治療，外科的血栓除去術，血栓溶解療法などの追加治療を検討します．
補足・解説
- 重症PEの治療は自施設で完結できるとは限りません．VA-ECMO導入の可否，カテーテル治療の対応能力など，自施設でどこまでできるか事前に確認し，必要に応じて近隣の循環器・心臓外科施設との連携体制を構築しておくことが重要です．
術後の肺血栓塞栓症への対応について説明してください．
【診断手順】
- Wells scoreやGeneva scoreによる臨床的確率評価を行い，動脈血ガス分析，心電図，ベッドサイド心エコーを迅速に実施します．確定診断としては造影CTが第一選択です．
- ショックや重度低酸素血症でCT室への搬送が困難な場合は，ベッドサイド心エコーで著明な右室拡大や圧負荷所見を確認し，高リスクPEとみなして治療を先行する判断も必要になります．
【初期対応】
- 気道・呼吸管理として高流量酸素投与を行い，呼吸状態に応じて非侵襲的陽圧換気（NPPV）や気管挿管を検討します．
- 循環管理としては前問と同様（ノルアドレナリン＋必要に応じてドブタミン，慎重な少量輸液）．
- 術後PEで特に重要なのは出血リスクとの天秤です．
- 術後間もない場合はヘパリンの即時投与は慎重に判断し，手術部位，経過時間，ドレーン出血量，抗血小板薬の有無などを総合して出血リスクを評価します．
- 集中治療医・循環器内科・心臓血管外科への緊急コンサルトを行ったうえで，カテーテル的または外科的血栓除去術を優先的に検討します．時間が経過して出血リスクが落ち着いていれば，抗凝固療法の閾値は下がります．
補足・解説
- PEの治療方針は重症度分類に基づいて決定します．
- JCS2025および2019 ESC/ERSガイドラインでは，高リスク（ショック・持続低血圧），中間リスク（右室機能障害やトロポニン上昇の有無でさらに細分），低リスクに層別化し，高リスクでは血栓溶解や血栓除去術を，それ以外では原則として抗凝固療法（未分画へパリン持続静注）を基本とする方針が示されています．
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