📘 術後せん妄：リスク因子と予防戦略を徹底解説！😊☝️

♦️ はじめに

術後せん妄（Postoperative Delirium: POD）は，手術後に発生する急性の脳機能障害であり，注意力の低下や意識レベルの変動を特徴とします．麻酔科専門医試験や周術期管理チーム試験でも頻出のテーマです！☝️

日本は超高齢社会に突入しており，2022年度のデータでは65歳以上の全身麻酔症例が56.7%を占めています(1)．高齢者手術の増加に伴い術後せん妄対策は差し迫った課題となり，2025年には日本麻酔科学会（JSA）から「高齢者における術後せん妄の予防と治療のプラクティカルガイド」も発刊されています(1)．👈必ずダウンロードして読んでおきましょう！（ガイドライン紹介ページも参照）

本記事では，術後せん妄の病態生理からリスク因子，予防戦略までを最新のエビデンスに基づいて解説しますね．

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♦️ 術後せん妄の病態生理🤔

術後せん妄は単なる精神症状ではなく，神経炎症や血液脳関門の障害に起因する器質的な脳障害です．非常に重要なポイントですが，まずはさらっと「そうなんだ〜🤔」くらいに読んでおきましょう☝️

🔹 神経炎症仮説

• 現在，術後せん妄のメカニズムとして最も有力視されているのが「神経炎症仮説」です(2)．手術による組織損傷は全身性の炎症反応を引き起こし，インターロイキン-6（IL-6）や腫瘍壊死因子α（TNF-α）などの炎症性サイトカインが血中に放出されます．

• これらのサイトカインは脳に到達し，脳の常在免疫細胞であるミクログリアを活性化させます．特に高齢者や既存の認知機能障害を持つ患者では，ミクログリアがすでに「過敏状態（プライミング）」にあり，手術侵襲に対して過剰な炎症反応を示すことが知られています(2)．

🔹 血液脳関門の破綻

• 高濃度の炎症性サイトカインは，脳血管内皮細胞を活性化させ，血液脳関門（BBB）の透過性を亢進させます(2)．これにより通常は脳に到達しない炎症性物質が脳実質に侵入し，神経機能障害を引き起こすのです．

• 高齢者や糖尿病患者では，ベースラインでのBBB機能がすでに低下しているため，この影響を受けやすいとされています．

🔹 神経伝達物質の不均衡

• 神経炎症の結果として，神経伝達物質のバランスが崩壊します．主な変化としては，アセチルコリンの枯渇とドーパミンの過剰があります(2)．アセチルコリンの低下は注意力や認知機能の障害に関与し，抗コリン作用を持つ薬剤がせん妄のリスク因子であることと整合します．一方，ドーパミンの過剰は幻覚や妄想といった過活動型せん妄の症状に関与しています．

• また，メラトニン分泌の抑制やオレキシン系の異常が睡眠覚醒サイクルの障害を引き起こし，せん妄を増悪させることも明らかになっています．

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♦️ リスク因子⚠️：せん妄を発症しやすい患者を見つける🔍

術後せん妄の予防において最も重要なのは，術前のリスク評価です．リスク因子は「素因（修正不可能な因子）」と「誘因（修正可能な因子）」に分類されます(3)．

🔹 術前因子

• 認知機能障害は術後せん妄の最も強力なリスク因子です．2025年の研究では，術前に認知機能低下がある患者のせん妄発症リスクは，正常な患者と比較しておよそ4〜5倍高いことが報告されています(4)．したがって，多くの病院でもルーチンで検査されていると思いますが，65歳以上の高齢手術患者に対しては，Mini-Cogや改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）などを用いた術前認知機能スクリーニングが強く推奨されます．

• 高齢（特に75歳以上）とフレイル（虚弱）も確立されたリスク因子です．フレイル患者ではせん妄発症のオッズ比が1.7倍程度上昇することが示されています(3)．また，糖尿病や術前の低栄養・貧血もリスクを高めます．フレイルに関しては，麻酔科専門医試験で問われたこともありますし，今後も重要なポイントの1つです☝️

🔹 術中因子

• 術中低血圧は術後せん妄の独立危険因子として注目されています．平均動脈圧（MAP）が65 mmHg未満の状態が長時間続くと，脳灌流圧の低下により脳虚血やBBBの障害が生じ，せん妄リスクが増大します(5)．特に覚えておいてほしいのは，MAP 65 mmHg未満の累積時間が60分増加するごとにオッズ比が約1.12倍上昇するという報告です（この数値をわずかと見るか，高いと見るか🤔）．つまり，低血圧の持続時間も重要な因子となります．術中バイタルをしっかりと保つ意義がますます高まりますね😊

• ただし，2025年に発表された大規模コホート研究では，時代的要因（周術期ケアの改善など）で調整すると低血圧とせん妄の独立した関連性が消失するという結果も報告されています(6)．とはいえ，脳保護の観点からMAP 65 mmHg以上を維持することが現時点での推奨です．高血圧の既往がある患者では，ベースラインからの過度な低下（20%以上）を避けることも考慮しましょう．

• 脳酸素飽和度（rSO2）の低下も術後せん妄と関連しており，近赤外分光法（NIRS）を用いたモニタリングが特に高リスク症例で考慮されます(3)．脳外科手術や大血管手術でよく使われていますね😊

• 麻酔深度については，過度な深麻酔（脳波上のBurst Suppressionの出現）がリスクを高める可能性が指摘されています．ただし，EEGガイド下での麻酔管理がせん妄を予防するかについては後述のとおり議論があります．

🔹 術後因子

• 疼痛はせん妄の強力な誘発因子ですが，一方で高用量オピオイドもリスクとなります．そのため，マルチモーダル鎮痛（鎮痛方法の組み合わせ）によりオピオイド使用量を節約する戦略が推奨されています(1)．
• 具体的には，アセトアミノフェンやNSAIDsの定期投与，区域麻酔（神経ブロック，硬膜外鎮痛など）の活用が有効です．

• 睡眠覚醒サイクルの障害もせん妄の重要な誘因です．ICUでの夜間の騒音や光，頻回の処置などが概日リズムを乱し，せん妄を誘発・増悪させます．ICU症候群とも言われますね．

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♦️ 臨床像と診断：どんな症状のタイプがある？🤔

🔹 3つのサブタイプ

術後せん妄は臨床的に3つのサブタイプに分類されます(3)．

• 過活動型（Hyperactive）は興奮，不穏，幻覚を伴い，発見は容易ですが（そりゃね😅）頻度は比較的低いです．

• 低活動型（Hypoactive）は嗜眠，無動，反応低下を特徴とし，高齢者に多く見られます．「術後の疲れ」や「抑うつ」と誤認されやすく，見逃されるリスクが高いですが，予後は過活動型より不良であることが多いのです．

• 混合型（Mixed）は両者の症状が変動します（双極性障害のような感じですね）．

• 特に低活動型せん妄の見逃しを防ぐために，定期的なスクリーニング評価が重要です．

🔹 スクリーニングツール

• 術後せん妄の診断はDSM-5基準に基づきますが，臨床現場では妥当性が検証されたスクリーニングツールが用いられます(1)(3)．

• 日本ではCAM（Confusion Assessment Method）日本語版（MSDマニュアルのリンク）が広く使用されており，感度83.3%，特異度97.6%と報告されています(1)．ICU患者ではCAM-ICU，術後病棟では3D-CAMやNu-DESCが利用されます．

JSAガイドラインは，術後早期から定期的にこれらのツールを用いてせん妄を評価することを強く推奨しています(1)．

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♦️ 予防戦略

ESAIC 2024ガイドラインおよびJSA 2025ガイドラインは，単一の「特効薬」に頼るのではなく，多職種による多因子的介入を予防の柱としています(1)(3)．なお，日本では2020年度診療報酬改定において「せん妄ハイリスク患者ケア加算」が新設されており（知りませんでした😅），術前からのせん妄リスク評価と予防的介入がシステムとしても推進されています(1)．

🔹 非薬物療法

• すべてのガイドラインが最も強く推奨するのが非薬物療法によるバンドルアプローチです(1)(3)．具体的には，以下のようなものが含まれます．

これらの介入はHELPプログラム（Hospital Elder Life Program）として体系化されており，せん妄発生率を30〜40%程度減少させることが示されています．すぐに薬物投与をしたがる医師もいますが😅，非薬物療法こそが最強の予防策ということを忘れないでください．

🔹 薬物療法💊

• デクスメデトミジンが現在，薬理学的予防において最もエビデンスレベルが高い薬剤です(7)．α2受容体作動薬であり，鎮静作用や鎮痛補助作用に加え，抗炎症作用や睡眠サイクルの温存作用を持ちます．
• 2025年のメタアナリシスでは，デクスメデトミジンの周術期投与がせん妄発生率を30〜40%程度低下させることが報告されています（RR 0.67前後）(7)．
• ESAICおよびJSAガイドラインでは，高リスク患者における術中・術後の使用が推奨されています．

• スボレキサント（オレキシン受容体拮抗薬：商品名ベルソムラ）とラメルテオン（メラトニン受容体作動薬：商品名ロゼレム）は，日本発のエビデンスが注目される薬剤です．
• 特にスボレキサントについては，日本国内のRCTにおいて夜間投与群のせん妄発生率が0%であったのに対し，プラセボ群では17%であったという劇的な結果が報告されています(8)．
• ただし，これらの薬剤は「不眠症」のみが保険適応であり，せん妄予防は適応外使用となる点に注意が必要です．

🔹 やってはいけないこと🙅‍♂️

• 予防目的での抗精神病薬のルーチン使用はESAIC 2024およびJSA 2025ガイドラインのいずれでも推奨されていません！(1)(3)．
• ハロペリドールなどはせん妄発生率を低下させないうえ，副作用リスクのみを増大させるため，過活動型せん妄の「治療」に限定して使用すべきです．

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♦️ 最新のエビデンスと論争点

🔹 ベンゾジアゼピンの再評価

• かつてベンゾジアゼピンは「せん妄の元凶」として一律に忌避される傾向がありました．しかし，最新のエビデンスはこの見解に再考を促しています(9)(10)．

• 2023年のメタアナリシスでは，周術期のベンゾジアゼピン使用（特に前投薬としての単回投与）がせん妄リスクを有意に増加させないことが示されました（RR 1.43, 95% CI: 0.90–2.27, P=0.13）(9)．過去に指摘されたせん妄との関連は，比較対象がデクスメデトミジンであったことによる可能性が示唆されています．

• 2025年の前向き多施設コホート研究でも，高齢手術患者における術中ミダゾラム投与はせん妄リスクの増加と関連せず，むしろ術後不安を軽減する効果が認められています（術後不安：5.7% vs 13.4%, P < 0.001）(10)．

• これらの知見は，「高齢者へのベンゾジアゼピンは絶対禁忌」という従来の認識が過度な単純化であることを示唆しています．重要なのは「単回前投薬」と「ICUでの持続鎮静」を区別することです．後者は依然としてデクスメデトミジンと比較してせん妄リスクが高いとされ，回避が推奨されます．ただし，エビデンスレベルとしては低いのでその点だけ留意😅．「高齢者には絶対禁忌」と一律に暗記するのではなく，「デクスメデトミジンよりはリスクが高いが，プラセボや他の薬剤と比較した単回投与（術中・前投薬）では，必ずしもせん妄リスクを上げるとは限らない」と理解しておくのが無難ではあります．

• ちなみに，新しい超短時間作用性ベンゾジアゼピンであるレミマゾラム（麻酔科ではすでにおなじみの麻酔薬ですね😊．ちょっと引くのがめんどくさいけど・・😅）は，エステラーゼによる速やかな代謝と蓄積性のなさから注目されています．プロポフォールと比較してせん妄発生率に有意差がなく，循環動態の安定性に優れるため，特に心機能が低下した高齢者において有用な選択肢となる可能性があります．

🔹 BISモニタリングの有効性

• 脳波（EEG）モニターを用いて麻酔深度をガイドすることで術後せん妄を予防できるかは，論争が続いています．

• 2019年に発表されたENGAGES試験（大規模RCT）では，EEGガイド群と通常ケア群でせん妄発生率に有意差がありませんでした（26.0% vs 23.0%, P = .22）(11)．EEGガイド群では吸入麻酔薬濃度が低く抑えられ，脳波抑制時間も短縮されたにもかかわらず，この結果は術後せん妄予防を目的としたEEGガイド下麻酔の一律使用を支持しないものでした．

• 一方で，他のメタアナリシスでは肯定的な結果も報告されており，見解は一致していません．現時点でのコンセンサスは「極端な深麻酔（Burst Suppression）を避ける」ことであり，EEGモニターはそのための有用なツールとして推奨されています(1)(3)．

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🤔 よくある質問（FAQ）

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🏠 まとめ：Take Home Messages

術後せん妄について重要な点をまとめます．

術後せん妄は神経炎症と血液脳関門破綻を背景とする急性脳不全であり，多因子的介入による「予防」が最も効果的な治療戦略である．

🔑 Key Points

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📚 References & Further reading

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