🔐47-4：肝右葉切除術｜さらりーまん麻酔科医の麻酔科専門医試験対策ノート

57歳の女性。身長154cm、体重58kg。肝癌に対して肝右葉切除術が予定された。血清ビリルビン2.2mg/dl、血小板10.3万/mm³、血清アルブミン2.9g/dl、PT-INR1.2、プロトロンビン時間95％、腹水なし、脳症なし、HCV抗体陽性であった。

0）この問題を解くために必要な知識

1）術前評価と管理

①肝臓の術前評価について述べてください．

肝機能障害や肝硬変があるような場合は背景疾患の把握（ウイルス性，アルコール性など）をし，ウイルス性では特に針刺し事故などに注意します．
大まかな状態や予後を把握するために，一般的にはChild-Pugh分類が用いられます．
Child-Pugh分類は，脳症の有無，腹水の有無，血清総ビリルビン，血清アルブミン，PT％を元にスコア化して判断します．
進行した肝障害では，貧血や凝固機能障害，脳症も起こすため，それらの血清学的な検査（NH₃含）や，呼吸機能障害（肝肺症候群）や腎機能障害（肝腎症候群）を起こすため，血液ガスやスパイロメトリ，クレアチニンクリアランスなどの検査も必要です．
肝硬変がある場合は食道静脈瘤，胃静脈瘤の評価が必要なため，内視鏡検査を行います．
その他肝機能検査では，排泄能検査を評価するためにICG試験（10％以下で正常，30％以上で肝硬変示唆，40％以上予後不良）を行ったり，凝固因子産生能の評価でHPT（ヘパプラスチンテスト）を行ったりします．

2）麻酔法および術中管理

①本症例で硬膜外麻酔の適応についてどのように考えますか．

数値的には適応を満たしていると思われるが、肝硬変が進行している場合は、硬膜外腔の静脈が怒張して出血をきたしやすい可能性もあるため、適応的には境界であるかと思われる。
施行したいとは思うが、穿刺が難しそうな場合は無理をせず中止する。

②全身麻酔管理中に注意する点について述べてください．

肝門部処理〜肝臓切除中の出血に留意する。
アルブミンも低いため血管内容量が不足しがちである。細胞外液の無策な投与よりはアルブミン（施設によって初めからFFP）投与を行い、容量を保つ。CVPは4mmHg程度に維持するよう依頼があることが多い。
筋弛緩薬の効果が遷延する可能性あり。筋弛緩モニターを使用。

3）術後疼痛管理

①術後鎮痛について説明してください．

必要に応じて手術終了前〜終了時にかけてフルルビプロフェン（ロピオン），アセトアミノフェン静注液（アセリオ）フェンタニル1〜2A投与しておきます．
IV-PCAを行わない場合は，適宜NSAIDsやアセトアミノフェンを使用しておきます．術直前に挿肛することもあります．
IV-PCAを行う場合は薬液はフェンタニルを使用します．量はフェンタニル0.4〜0.6mgを生食100mlに溶解し，5ml/hで投与します．PCAフラッシュ（3ml）付きの持続投与ポンプや専用機器を用います．
IV-PCA装置を使用できる場合には，モルヒネの場合，持続投与なし（あるいは0〜2mg/時）．ボーラス投与1〜2mg，ロックアウト時間6〜10分．フェンタニルの場合，持続投与なし（あるいは0〜60μg/時），ボーラス20〜50μg，ロックアウト時間5〜10分．などで使用します．
手術によっては末梢神経ブロック単回投与，持続大腿神経ブロックや持続傍脊椎ブロック，持続腕神経叢ブロック（斜角筋間），持続腹直筋鞘ブロックを使用します（施設や麻酔科医により選択の差は大きいと思います）．
以上の手技を併用することもあります．

②PCA（patient-controlled analgesia）について説明してください．

③本症例の術後鎮痛を持続硬膜外ブロックにPCEAを用いて行う場合どのようにしますか具体的に述べてください。

当院では3mlのPCAフラッシュキットのついた持続投与用のボトルを使用しています．
薬液は0.25％ポプスカインとフェンタニルを使用します．フェンタニルはポプスカイン100mlあたり2〜6A（約2〜6μg/ml）を使用しますが，高齢者では若干減量しています．
投与速度は術創や年齢に応じて3〜6ml/hのものを使用しています．

4）周術期危機管理

①術後覚醒遅延が生じました．考えられる原因を列挙してください．

さまざまな原因が考えられますが，大きく分けて麻酔自体が原因によるもの，呼吸・循環・代謝が患者が原因のもの，中枢神経系が原因のもの，手術自体の影響などがあります．
麻酔要因としては，麻酔薬や筋弛緩薬の残存が最も考えられます．特に肝機能・腎機能障害や低心機能患者では相対的過量投与になりやすいです．まぁ多くの原因はこれです．
患者が原因のものでは，肥満，高齢，低酸素血症，高二酸化炭素血症（CO₂ナルコーシス），低血糖や異常高血糖，電解質異常（特に低Na血症），低体温などが挙げられます．
中枢神経系では脳出血や脳梗塞，低張液過剰投与による脳浮腫などがありますが，脳神経外科手術や心臓外科手術（人工心肺を用いる）や頸動脈手術などでは注意が必要です．
手術自体の影響としては，大量出血や大量輸血などで循環動態に大きな変動があった場合や，長時間にわたる困難な脳外科手術や心臓外科手術，肝切除術などがあります．