📘【想定問題】腹腔鏡下低位前方切除術

• 虚血性心疾患（PCI後）：
  • 周術期心筋虚血リスク評価（運動耐容能，ステント留置時期の確認）
  • 抗血小板薬管理（アスピリン継続，クロピドグレルは中止）
  • 術中心筋虚血モニタリング（心電図，経食道心エコー検討）
  • 術中の頻脈・低血圧予防，適切な酸素化
• 肥満（BMI 33.7）：
  • 気道確保困難のリスク評価（Mallampati III度）
  • 術中の適切な換気．特にこの手術はかなりの頭低位にするため（PCV管理，高めのPEEP）
  • 末梢静脈路確保困難の可能性．複数確保しておく．難しければエコー使用．
• 睡眠時無呼吸症候群（AHI 25/時間）：
  • 周術期気道閉塞リスク増加
  • 抜管後の呼吸状態に注意
  • 術後オピオイド使用と呼吸抑制に要注意
  • 術後はCPAPをすぐ再開
• 糖尿病（HbA1c 7.2%）：
  • 術中血糖管理（目標値140〜180mg/dL）．低血糖・高血糖の予防のため，定期的な血糖測定とインスリンの投与調整を行います．
  • 末梢神経障害の有無確認（神経ブロック合併症リスク）
  • 自律神経障害の評価（血圧変動リスク）
• （高血圧症）
  • 術前血圧コントロール評価（148/88mmHg：やや高値）
  • 導入時血圧変動への対策

硬膜外麻酔を行わない理由：

• 抗血小板薬（アスピリン）継続中であり，硬膜外血腫リスクが増加（単独であれば可ではあるけど，無理することはない）
• ステント留置後2年以内であり，全ての抗血小板薬中止は血栓リスク増加
• 米国区域麻酔学会（ASRA）ガイドラインでは，アスピリン単剤でも硬膜外麻酔はリスク・ベネフィットを慎重に検討すべきとされている．
• 肥満患者では技術的困難と合併症リスク増加の可能性
• 低分子ヘパリン等の周術期血栓予防薬使用が予想される場合，カテーテル抜去時期の調整が複雑化

代替術後鎮痛法：

• 末梢神経ブロック（TAP block）：
  • 腹部手術の体性痛に有効（いまいちのこともあるけど）
  • 抗血小板薬継続下でも基本的に施行可能
  • 超音波ガイド下で正確な薬液注入が可能（肥満でも）
  • 単回注射のため，カテーテル関連合併症がない
• IV-PCA（フェンタニル）：
  • 内臓痛に対応可能
  • 患者自己調節が可能
  • 睡眠時無呼吸に対する注意は必要
  • 中止後の効果消失が比較的速やか
• マルチモーダル鎮痛補助：
  • アセトアミノフェンやNSAIDs定時投与
  • 非オピオイド鎮痛薬優先によるオピオイド減量

呼吸器系への影響：

• 横隔膜挙上による機能的残気量減少と肺コンプライアンス低下
• 気道内圧上昇，血液ガス変化（CO₂吸収によるPaCO₂上昇）
• 本症例では急峻な頭低位をとるため，影響が顕著に出る可能性が高いです．
• 無気肺の形成リスク，低酸素血症
• 対策：
  • 従圧式の場合はコンプライアンス低下による低換気に，従量式の場合は気腹と頭低位・腹部内臓の圧迫による気道内圧上昇に注意．
  • 適切なPEEP設定（5〜10cmH₂O）
  • 定期的な血液ガス分析によるPaCO₂モニタリング
  • 肺リクルートメントの定期的実施

循環器系への影響：

• 腹腔内圧上昇による静脈還流減少
• カテコラミン分泌による一過性の心拍数・血圧上昇．虚血性心疾患患者では心筋酸素需要増加のリスク
• 頭低位による前負荷増加と心臓への圧迫
• 対策：
  • 適切な輸液負荷
  • 気腹圧の最小化（通常10〜12mmHg以下）．でも肥満だから厳しい．十分な筋弛緩も必要．
  • 必要に応じた血管作動薬の準備
  • 観血的動脈圧モニタリング
  • 虚血性心疾患患者では心筋酸素需給バランスモニタリング
  • ニトログリセリンやニコランジル等の冠拡張薬使用

神経系・皮膚への影響：

• 砕石位・頭低位での末梢神経障害リスク（腓骨神経，大腿神経，腕神経叢，上肢の神経など）
• 両手を巻き込むことが多いため，マジックベッドやラインによる圧迫，肩支持器などによる圧迫にも注意
• 肥満患者では体位固定が困難で神経圧迫リスク増加，ずれ注意
• 頭蓋内圧上昇リスク
• 対策：
  • 適切なパッドによる圧迫予防
  • 手術時間延長時の一時的体位調整検討
  • 確実な固定と定期的なチェック

腎機能への影響：

• 腎血流減少，抗利尿ホルモン分泌増加
• 尿量減少
• 対策：
  • 適切な輸液管理
  • 尿量モニタリング
  • 長時間手術での一時的な気腹解除の検討

その他の影響：

• CO₂塞栓のリスク
• 皮下気腫形成の可能性
• 対策：
  • 経食道心エコー（適応あれば）
  • 皮下気腫の拡大がある場合，気腹圧・換気条件の適宜調整

考えられる病態：

• 下肢血管床への血液再灌流による相対的血液量減少（静脈還流量低下），重力による後負荷減少の影響
• 頭低位解除による前負荷減少（EtCO₂の減少は心拍出量低下を示唆）
• 心筋虚血の発生（ST低下）による心収縮力低下
• 予期せぬ出血
• 肺塞栓の可能性（特に長時間の砕石位後）

初期対応：

• 急速輸液と血管収縮薬投与で経過観察
• 出血の可能性は低いと思われますが，疑うなら一応確認
• ETCO₂の低下で肺塞栓を疑うのであれば経食道心エコー（ついでに壁運動異常も確認）．

肥満患者での技術的課題：

• 皮下脂肪層の厚さによる超音波画像の劣化
• 筋層間の識別困難性
• 必要針長の増加（通常50-80mm→100-150mm必要な場合も）
• 適切な薬液量の決定困難（体重補正問題）　など

合併症と予防策：

• 腹腔内臓器損傷：
  • 常に針先の視認確保
  • 穿刺深度の慎重な調整
• 局所麻酔薬中毒：
  • 総投与量制限（体重あたり計算）
  • 血管内注入回避（頻回吸引確認）
• ブロック不十分（合併症ではないけど）
  • 薬液拡散の超音波確認
  • 必要に応じ多部位注入（上方・下方TAP）

• TAPブロックによる局所麻酔薬中毒が考えられます．
• まずは看護師さんに応援連絡を頼みつつ，100％酸素を投与．痙攣時はミダゾラムなどのベンゾジアゼピン系麻酔薬を痙攣が止まるまで投与します．必要に応じて気管挿管等の気道確保を行います．
• 循環虚脱を認めた場合は輸液は全開で，カテコラミンなど各種陽性変力・変時薬を使ってバイタルの安定を目指します．pulseless VTやVfなどの致死的不整脈や心停止を生じた場合はACLSに準じた心肺蘇生を行います．
• 脂肪乳剤は20%製剤で初回1.5mL/kgをボーラス投与後，15mL/kg/時で持続投与を開始します．効果が不十分な場合，3〜5分毎に初回量を追加し，総投与量は10mL/kgを上限とします．

• アドレナリン添加（血管収縮と吸収遅延），適切な濃度・用量の遵守が重要です．
• 手技面においては，超音波ガイド下での穿刺（血管位置の確認），吸引テスト，少量ずつ分割投与を行います．

• 麻酔科医のさらりーまんです．⚫⚫様の手術自体は無事に終了しております．しかし，術後の痛み止めの処置の際に合併症が生じたため，現在ICUで慎重に経過観察をしている状況です．
• 具体的には，手術後の痛みを和らげるために「TAPブロック」という神経ブロック注射を行ったのですが，その際に使用した局所麻酔薬の一部が血管の中にに入ってしまい，「局所麻酔薬中毒」という状態になりました．
• 症状としては，一時的に意識レベルの低下と痙攣が見られたため，安全のために再度気管挿管を行い，その他適切な処置を行った上でICUでの管理としました．現在は循環動態は安定しており，重篤な状態ではありませんが，慎重な観察が必要な状態です．
• このような合併症は，特に肥満のある患者さんでは薬剤の広がり方や吸収のされ方が変わることがあり，十分注意して行っておりますが，予測が難しい場合があります．
• 現在の治療としては，局所麻酔薬の体内からの排出を促すための点滴と，症状に応じた対症療法を行っています．通常，この状態からの完全な回復は24〜48時間程度かかりますので、その間はICUで慎重に経過を見させていただきます．
• 何かご質問はありますか？ご心配なことがあれば遠慮なくお尋ねください．状態が変わるようなことがありましたらすぐにご連絡いたします．

• まずは，創部のみの痛みなのか，腹部全体の痛み（内臓痛など）なのかの確認が必要です．
• ドレーン排液の性状（混濁や異臭の有無など）を確認し，縫合不全や術後感染症の兆候がないか評価します
• 単純に創部痛であれば，IV-PCAを行っていなければ開始，行っていれば基礎投与量の増量（基礎投与量なしであれば開始），フラッシュ量の増量などを設定します．
• また，定時でNSAIDsやアセトアミノフェンの投与も行います．