症例設定
【患者】
- 58歳男性．168cm，95kg（BMI33.7）
【現病歴】
- 3ヶ月前から便秘と下血を自覚．大腸内視鏡検査で直腸Rs部に2cm大の腫瘍を認め，生検でadenocarcinomaと診断．術前化学放射線療法は行わず，腹腔鏡下低位前方切除術の方針となった．
【既往歴】
- 高血圧症（10年前から）
- 2型糖尿病（5年前から）
- 睡眠時無呼吸症候群（3年前診断，CPAP使用中）
- 脂質異常症
- 虚血性心疾患（2年前に前下行枝に薬剤溶出性ステント留置）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- ロスバスタチン 2.5mg 1回/日
- アスピリン 100mg 1回/日
- クロピドグレル 75mg 1回/日（7日前から中止）
- ランソプラゾール 15mg 1回/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン：血圧 148/88mmHg，心拍数 82/分，SpO₂ 95%（室内気），体温 36.5℃，呼吸数 16/分
血液検査
- Hb 13.8 g/dL，Plt 22.5万/μL
- PT-INR 1.05，APTT 29秒
- AST 32 U/L，ALT 38 U/L，γ-GTP 65 U/L
- BUN 15 mg/dL，Cr 0.8 mg/dL，eGFR 72 mL/min/1.73m²
- Na 140 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 105 mEq/L
- Glu 145 mg/dL，HbA1c 7.2%
- CRP 0.3 mg/dL
画像所見など
- 心電図：洞調律，左室肥大所見あり，V3-V5で陳旧性前壁中隔梗塞を示唆するQ波
- 胸部X線：CTR 52%，肺野に異常なし
- 呼吸機能検査：FVC 3.2L（80%），FEV1.0 2.4L（75%），FEV1.0% 75%
- 心エコー：EF 55%，前壁中隔の壁運動低下あり，弁膜症なし，左室肥大あり
- 運動負荷心電図：4METsで虚血所見なし
- 気道評価：Mallampati分類 III度，開口3横指，頸部伸展制限なし
- 睡眠時無呼吸検査：AHI 25/時間（中等度），最低SpO₂ 85%
- 腹部CT：直腸Rs部に造影効果のある壁肥厚あり，明らかなリンパ節転移や遠隔転移なし
Q1. 本症例の術前評価で特に注意すべき点は何ですか？各リスク因子に対する対策を挙げてください．
- 虚血性心疾患（PCI後）：
- 周術期心筋虚血リスク評価（運動耐容能，ステント留置時期の確認）
- 抗血小板薬管理（アスピリン継続，クロピドグレルは中止）
- 術中心筋虚血モニタリング（心電図，経食道心エコー検討）
- 術中の頻脈・低血圧予防，適切な酸素化
- 肥満（BMI 33.7）：
- 気道確保困難のリスク評価（Mallampati III度）
- 術中の適切な換気．特にこの手術はかなりの頭低位にするため（PCV管理，高めのPEEP）
- 末梢静脈路確保困難の可能性．複数確保しておく．難しければエコー使用．
- 睡眠時無呼吸症候群（AHI 25/時間）：
- 周術期気道閉塞リスク増加
- 抜管後の呼吸状態に注意
- 術後オピオイド使用と呼吸抑制に要注意
- 術後はCPAPをすぐ再開
- 糖尿病（HbA1c 7.2%）：
- 術中血糖管理（目標値140〜180mg/dL）．低血糖・高血糖の予防のため，定期的な血糖測定とインスリンの投与調整を行います．
- 末梢神経障害の有無確認（神経ブロック合併症リスク）
- 自律神経障害の評価（血圧変動リスク）
- （高血圧症）
- 術前血圧コントロール評価（148/88mmHg：やや高値）
- 導入時血圧変動への対策
Q2. 本症例における麻酔法選択について，硬膜外麻酔を行わない理由と，代替の術後鎮痛法およびその根拠を説明してください．
硬膜外麻酔を行わない理由：
- 抗血小板薬（アスピリン）継続中であり，穿刺による硬膜外血腫リスクが増加する可能性（単独であれば可ではあるけど，無理することはない．一般的に、アスピリン継続下での硬膜外麻酔については、リスク・ベネフィットを慎重に検討すべきとされています）
- ステント留置後2年以内であり，全ての抗血小板薬中止は血栓リスク増加
- 肥満患者では技術的困難と合併症リスク増加の可能性
- 低分子ヘパリン等の周術期血栓予防薬使用が予想される場合，カテーテル抜去時期の調整が複雑化してしまう
代替術後鎮痛法：
- 末梢神経ブロック（TAP block）：
- 腹部手術の体性痛に有効（内臓痛強くていまいちのこともあるけど，ないよりまし）
- 抗血小板薬継続下でも基本的に施行可能
- 超音波ガイド下で正確な薬液注入が可能（肥満でも）
- 単回注射のため，カテーテル関連合併症がない
- IV-PCA（フェンタニル）：
- 内臓痛に対応可能
- 患者自己調節が可能
- 睡眠時無呼吸に対する注意は必要
- 中止後の効果消失が比較的速やか
- マルチモーダル鎮痛補助：
- アセトアミノフェンやNSAIDs定時投与
- 非オピオイド鎮痛薬優先によるオピオイド減量
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