症例設定
【患者】
- 68歳女性．156cm，58kg（23.8）
【現病歴】
- 数ヶ月前より労作時呼吸困難（NYHA II度程度），易疲労感が出現し，増悪傾向のため近医受診．精査にて重症大動脈弁狭窄症と診断され，手術目的に当院紹介となった．
【既往歴】
- 高血圧（10年前～）
- 2型糖尿病（5年前～）
- 発作性心房細動（3年前～，CHADS2スコア3点：高血圧1点，糖尿病1点，年齢≥75歳ではないので0点，脳梗塞・TIA既往なし0点）
- 慢性腎臓病（CKD G3bA1）
【服用中薬剤】
- ワルファリン 2mg/日（発作性心房細動に対する抗凝固療法）
- カンデサルタン 8mg/日
- アムロジピン 5mg/日
- メトホルミン 1000mg/日
🖥️【主な検査所見・身体所見など】
バイタルサイン
- 体温 36.5℃, 血圧 138/78 mmHg, 脈拍 65拍/分（洞調律）, SpO₂ 97% (room air)
血液検査
- WBC 6,500/μL, Hb 11.8 g/dL, Ht 35.5%, Plt 18.5万/μL
- TP 7.0 g/dL, Alb 4.0 g/dL
- AST 25 U/L, ALT 28 U/L, LDH 180 U/L, CK 80 U/L,
- BUN 25 mg/dL, Cr 1.4 mg/dL (eGFR 38 mL/min/1.73m²),
- Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 105 mEq/L,
- Glu 135 mg/dL, HbA1c 7.2%
- PT 18.0秒, PT-INR 1.85, APTT 35.0秒
心電図
- 洞調律、心拍数 65/分、左室肥大所見 (ST-T変化なし)
胸部レントゲン
- 心胸郭比 55%、軽度の肺うっ血像
心臓超音波検査（TTE）
- 大動脈弁：高度石灰化、開放制限著明
- Vmax 4.0 m/s, mPG 45 mmHg, AVA 0.60 cm² (indexed AVA 0.36 cm²/m²) -> 重症AS
- 左室：壁肥厚あり (IVS 13mm, LVPW 12mm), LVDd/Ds 50/35 mm, LVEF 45% (軽度低下), E/e’ 16 (拡張能障害あり)
- 軽度MR, TR認める以外著変なし
- 右室機能：TAPSE 18mm（正常下限）
心臓カテーテル検査
- 冠動脈：有意狭窄なし
- 左室拡張末期圧 (LVEDP): 18 mmHg
- 肺動脈圧 : 42/20 mmHg (mean 28 mmHg)
頸動脈エコー・MRA
- 両側内頸動脈に軽度プラーク認めるも，脳血管含め有意狭窄なし 呼吸機能検査：VC 2.50L (%VC 95%), FEV1.0 1.80L (FEV1.0% 72%) -> 閉塞性換気障害なし
＜治療方針：開心術＞
- 心臓血管外科・循環器内科・麻酔科・腎臓内科などによるハートチームカンファレンスが開かれた．
- 患者年齢，弁の耐久性，腎機能，外科手術リスクを総合的に評価し，大動脈弁置換術（Surgical AVR; SAVR）の方針となった理由は以下の通り．
開心術を選択した理由（※TAVIバージョンも別問題で掲載）
- 比較的若年（68歳）であり，長期的な弁の耐久性を考慮するとSAVRが有利と判断（機械弁または耐久性の高い生体弁）．
- CKD G3bは存在するが，他の併存疾患を含めてもSAVRの許容リスク範囲内と判断．
- 現行ガイドラインにおいて，75歳未満（または期待余命10年以上）の重症AS患者ではSAVRが依然として標準治療の一つであること．
- ちなみに冠動脈病変がないため，CABG同時施行は不要．
Q1. 大動脈弁狭窄症のデータ以外で麻酔科として評価・確認すべき項目を挙げてください．
- 血圧のコントロール状況
- 頸部動脈・脳血管の狭窄の有無：麻酔中・人工心肺中使用による脳虚血のリスク
- 腎機能 (CKD G3b)：術中・術後の腎保護，造影剤使用や薬剤選択への影響，術後AKIリスク
- 糖尿病コントロール状況（HbA1c 7.2%）：周術期の血糖管理目標設定，術後感染リスク
- 心機能（LVEF 45%, 拡張能障害）： 麻酔導入・維持，人工心肺離脱時の循環管理への影響，カテコラミン依存のリスク評価．
- 発作性心房細動（PAF）：術中・術後の不整脈リスク，抗凝固療法の管理（ワルファリン中止とヘパリンブリッジの要否），心房細動発生時の血行動態破綻リスク評価．
- 呼吸機能: 呼吸機能（術後の抜管戦略，呼吸器合併症リスク評価）．凝固能（ワルファリン内服中），栄養状態，フレイル評価なども考慮します．
ここから先は「オンラインメンバーシップ限定」です． ↓の「新規ユーザー登録」から登録申請を行ってください．
コメント