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Contents
📝 問題リスト
🤔 誘発電位モニタリング総論（▼）
- SEP・MEP・ABRそれぞれの監視神経路と主な適応手術を述べてください
- ABR（聴性脳幹反応）はどのような手術で用いられますか
- AEP（聴覚誘発電位）はどのように使用されますか
- SEPの限界について説明してください
🤔 MEPモニタリングの基礎（▼）
- MEPモニタリングにおける電極極性について，経頭蓋刺激と直接皮質刺激の違いを説明してください
- ベースラインMEPについて説明してください
- コントロールMEPについて説明してください
- ベースラインMEPについて簡潔に説明してください
- コントロールMEPについて簡潔に説明してください
- 閾値上刺激について説明してください
- 最大上刺激について説明してください
🤔 MEPモニタリングの麻酔管理（▼）
- MEPモニタリングを行う手術の麻酔方法の選択について述べてください
- MEPモニタリングと体温との関係について説明してください
- MEP波形が導出されない場合の麻酔側の原因を挙げてください
🤔 MEP振幅低下時の対応（▼）
- 脳神経外科手術中にMEPの振幅低下が認められた場合の対応について説明してください．
- 脊椎手術中にMEP振幅低下がみられた場合場合の対応について説明してください
- 胸部下行大動脈手術やステントグラフト手術（特にTEVAR）など，大血管手術中に下肢MEP振幅低下が見られた場合場合の対応について説明してください
- 大血管手術において，脊髄虚血によるものではないMEP低下について説明してください
🤔 顔面神経モニタリング（▼）
- 顔面神経刺激を行う場合の麻酔はどうしますか？
👥 はじめに
まっすーここはMEPですね
さらりーまんそう．なんといっても最重要ポイントはMEPモニタリング．モニタリングの基礎的なことについても，プラクティカルガイドを熟読のこと．
まっすー脊髄手術や大血管手術でも使われますもんね！
さらりーまんそうそう．MEPが低下したときの鑑別と対処もポイント．麻酔科学会のモニタリングガイドも必見です．
Keywords
聴性脳幹反応（ABR） 聴覚誘発電位（AEP） 感覚誘発電位（SEP） 運動誘発電位（MEP） 顔面神経刺激 振幅低下 脊髄虚血 ベースラインMEP コントロールMEP 最大上刺激 閾値上刺激 経頭蓋電気刺激 直接皮質刺激 D波 バイトブロック 麻酔科専門医試験対策
日本麻酔科学会指針・ガイドラインページ
麻酔科学会公式ウェブサイト
MEPモニタリング時の⿇酔管理のためのプラクティカルガイド
🤔 ABR・AEP：聴性脳幹反応・聴覚誘発電位
SEP・MEP・ABRそれぞれの監視神経路と主な適応手術を述べてください
| モニタリング | 監視する神経路 | 主な適応手術 |
|---|---|---|
| SEP | 後索-内側毛帯路（感覚路） | 脊椎・脊髄手術，頸動脈内膜切除術（CEA），大動脈手術 |
| MEP | 皮質脊髄路（錐体路・運動路） | 脳腫瘍摘出術，脊椎・脊髄手術，大動脈手術，脳動脈瘤手術 |
| ABR | 聴覚伝導路（蝸牛神経〜脳幹） | 聴神経腫瘍手術，小脳橋角部腫瘍，微小血管減圧術，後頭蓋窩手術 |
- 麻酔管理上，SEPは揮発性麻酔薬の影響を受けやすく，MEPは筋弛緩薬の影響を強く受けます．
補足・解説
- SEPとMEPはそれぞれ脊髄の異なる領域を監視しています．
- SEPは脊髄後索（感覚路：後脊髄動脈支配領域），MEPは皮質脊髄路（運動路：前脊髄動脈支配領域）を評価します．両者の血管支配が異なるため，一方のみのモニタリングでは対側の障害を見逃す可能性がある点が重要です．
- ABRの警告変化として，V波潜時の約1 ms以上の延長や，V波振幅の約50%以上の低下が代表的な目安とされますが，術式や施設により，潜時変化よりも波形の消失や複数波の変化を重視する場合もあり，確立した統一基準はありません．施設ごとのプロトコルに従います（あれば）．
ABR（聴性脳幹反応）はどのような手術で用いられますか．
- 聴神経鞘腫や脳幹部腫瘍，微小血管減圧術などの後頭蓋窩手術で用いられます．
- これらの手術では聴神経や脳幹機能の温存が重要なためです．
補足・解説
- ABRは蝸牛神経から脳幹までの聴覚伝導路を反映する電位であり，I〜V波から構成されます（過去に筆記試験で出ましたね）．手術操作による聴神経の牽引・圧迫・虚血を早期に検出することが目的です．
- ABRは吸入麻酔薬の影響を比較的受けにくいとされていますが，低体温の影響は受けるため注意が必要です．
- 日本の脳死判定ではABRは「補助検査」として位置づけられ（必須項目ではない），中枢聴覚路の機能評価に用いられることがあります（I波のみ残存しII波以降が消失するパターン）．
AEP（聴覚誘発電位）はどのように使用されますか？
- 実臨床で「AEPモニタ」と呼ばれるものは，中潜時聴覚誘発電位を解析して算出する指標（例：A-line ARX Index：AAI）を用いて鎮静度を0〜100で評価する装置です．クリック音による聴覚刺激を利用するため，聴覚障害患者では使用できません．
- 特にプロポフォールの鎮静度と強い相関を示し，文献やメーカー推奨ではAAI 30〜45程度が目安とされます．
補足・解説
- 日本ではBISに比べ普及は限定的であり，AAIの目標値も機種・施設ごとの運用に依存するため参考値として扱うのが安全です．
- AAIの参考値としては，麻酔管理：30〜45程度，集中治療室での鎮静管理：40〜50程度，25〜35：昏睡レベルです．
- BISモニタと同様に麻酔深度のモニタリングに用いられますが，日本での導入施設は限られており，「代表的な麻酔深度モニタ」というよりは「一部施設で使用される選択肢」として理解しておくのが実情に即しています．
- 脳死判定で用いられることがあるのはAEPではなくABR（聴性脳幹反応）です．混同しないようにしましょう👍
SEPの限界について説明してください
- SEPは脊髄後索（後索-内側毛帯路）の機能を反映するため，脊髄前方2/3の領域（前脊髄動脈支配領域）の虚血を検出できません．そのため，前脊髄動脈症候群による運動障害をSEP単独では見逃す可能性があります．
- 運動機能を直接的に評価するにはMEPが必要であり，理論的にはMEP＋SEPの併用が最も感度と予測精度が高いとされています．
- MEPとSEPを併用して前脊髄動脈領域と後脊髄動脈領域を両方監視するのが理想ですが，実臨床では設備や人員の制約からMEP主体で行っている施設も多く，少なくともMEPで運動路を確実にモニタリングすることが求められます．
補足・解説
脊髄の血管支配とモニタリングの対応
- 脊髄後索は後脊髄動脈，脊髄前方2/3（前角・側索を含む皮質脊髄路）は前脊髄動脈によって灌流されます．
- 前脊髄動脈領域（運動路）の虚血はMEPで，後脊髄動脈領域（感覚路）の虚血はSEPで検出しやすいため，両者を併用することで偽陰性を減らすことができます．
理論と実臨床のギャップ
- エビデンス上はMEP＋SEP併用（dual IONM）が最も理想的とされていますが，実臨床では施設の設備・専門技師の有無・コスト・時間的制約から，MEP主体で運用している施設が少なくありません．
- 脊椎・脊髄手術：MEP＋SEP併用が推奨されるものの，実際にはMEP単独（＋必要に応じてEMG追加）で行っている施設も多いようです．特に脊椎変形矯正や頸椎手術では，MEP主体の運用が一般的な施設もあります．
- 心臓血管外科手術（大動脈手術）：大動脈手術で問題となる脊髄虚血は主に前脊髄動脈領域に生じるため，臨床的にはMEPによる運動路（前脊髄動脈領域）の評価が最も重視されます．SEPを併用する施設もありますが，MEP主体で行い，SEPは入れても上肢のみ，あるいは実施しない施設もあります．大規模心臓血管外科施設を中心にMEP＋SEP併用が行われています．
- 脳神経外科手術：脳腫瘍手術や脳動脈瘤手術ではMEP（＋D波モニタリング）が主体であり，SEPは必要に応じて追加されます．CEA（頸動脈内膜剥離術）ではSEPの有用性が古くから確立されており，MEPとの併用により一時遮断中の皮質虚血をより確実に捉えることができます．
🤔 MEPモニタリングの基礎
MEPモニタリングにおける電極極性について，経頭蓋刺激と直接皮質刺激の違いを説明してください
- 経頭蓋電気刺激（TES） では，陽極（アノード） を運動野直上に配置するのが一般的です．陽極刺激により皮質脊髄路ニューロンの軸索起始部が直接興奮し，D波（direct wave：直接波）が誘発されます．ただし，通常の術中MEPモニタリング（筋電図MEP）では，D波に続く多発I波（indirect wave：間接波）が，前角細胞で加算されて閾値を超えることで筋収縮が生じ，これを四肢の筋電図として記録します．
- 直接皮質刺激（開頭術で脳表に電極を置く場合）では 陰極（カソード） が効果的です．陰極直下で脱分極が生じ，より低い刺激強度で皮質ニューロンの興奮を誘発できます．
補足・解説
- D波（direct wave）：皮質脊髄路ニューロンの軸索が直接興奮して生じる下行性波．主に硬膜外電極で記録されます．麻酔薬の影響を受けにくく，術後運動機能の予測に有用（D波が保存されていれば一過性の運動障害にとどまり，永続的麻痺は少ないとされる）．
- I波（indirect wave）：皮質介在ニューロンを経由するシナプス性の間接波．麻酔薬の影響を受けやすい．
- 通常の筋電図MEP（四肢の筋で記録）は，D波とI波が前角細胞で加算され，閾値を超えて発火した結果の筋収縮を反映しています．TESでも直接皮質刺激でもD波・I波のいずれも誘発されますが，TES陽極刺激はD波を効率的に誘発する点が特徴です．
- 脳腫瘍手術（特に運動野近傍）ではD波モニタリングが重要です．D波が50%以上保存されていれば，筋電図MEPが消失していても術後の永続的運動障害は少ないとされ，腫瘍摘出の継続を判断する根拠となります．
- ちなみに，MEP刺激時の咬筋収縮による舌咬傷の予防目的に，バイトブロックを適切に使用します．
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