70歳男性。身長163cm、体重55kg。C型肝炎による肝硬変のため、内科的に管理されていた。食道静脈瘤がある。肝右葉に径8cmの腫瘍が発見され、肝右葉切除術が予定された。血小板数6.5万/mm、血清アルブミン3.0g/dl、プロトロンビン時間20.4秒であった。
1）術前評価と管理
①この患者の術前状態における問題点を、列挙してください。
- 肝硬変で凝固能異常、血小板減少、低アルブミン血症、食道静脈瘤（門脈圧亢進）がある。
- 高齢
②術前に必要な検査を挙げ、肝機能評価法について説明してください。
- 肝機能障害や肝硬変があるような場合は背景疾患の把握（ウイルス性，アルコール性など）をし，ウイルス性では特に針刺し事故などに注意します．
大まかな状態や予後を把握するために，一般的にはChild-Pugh分類が用いられます． - Child-Pugh分類は，脳症の有無，腹水の有無，血清総ビリルビン，血清アルブミン，PT％を元にスコア化して判断します．
- 進行した肝障害では，貧血や凝固機能障害，脳症も起こすため，それらの血清学的な検査（NH3含）や，呼吸機能障害（肝肺症候群）や腎機能障害（肝腎症候群）を起こすため，血液ガスやスパイロメトリ，クレアチニンクリアランスなどの検査も必要です．
- 肝硬変がある場合は食道静脈瘤，胃静脈瘤の評価が必要なため，内視鏡検査を行います．
- その他肝機能検査では，排泄能検査を評価するためにICG試験（10％以下で正常，30％以上で肝硬変示唆，40％以上予後不良）を行ったり，凝固因子産生能の評価でHPT（ヘパプラスチンテスト）を行ったりします．
2）麻酔法および術中管理
①麻酔法を選択し、その理由を説明してください。
- 麻酔は気管挿管による全身麻酔単独
- 凝固能低下と血小板減少があるため硬膜外麻酔は行わない。
- 腹横筋膜面やブロックや腹直筋鞘ブロックは併用も考慮。
②麻酔導入の方法と使用する薬剤について、具体的に述べなさい。
- 腹水が多量に認められる場合は、フルストマックと考え迅速導入を行う。
- でなければ通常の急速導入で行う。
- 薬剤はプロポフォール、ロクロニウム、レミフェンタニルで導入、維持はプロポフォール、レミフェンタニルによるTIVA。筋弛緩薬はTOFをモニターしながら適宜使用する。
3）術後管理
①術後鎮痛の方法を具体的に説明してください。
- 硬膜外鎮痛
- IV-PCA＋末梢神経ブロック＋NSAIDs
4）周術期危機管理
①肝静脈剥離中に、血圧の著明な低下、呼気終末二酸化炭素分圧の低下を認めました。どのように対応しますか？
- 肝静脈剥離面から流入した空気による空気塞栓が最も疑わしい。
- 手術は一旦中止．創部を被覆して左側臥位・頭低位（Durant体位）．可能であればTEEで診断．
- CVCを留置していれば吸引を試みる．
