手術別麻酔管理

腹腔鏡手術の麻酔🔐

ミニ目次

気腹について

気腹の基礎知識

気腹に用いられるガスは何ですか?
  • 二酸化炭素です(ボンベの色は緑色だよ)。
  • そして配管の色は橙色というわかりにくさ。

気腹ガスに二酸化炭素が使用される理由を述べてください。
  • 酸素のように助燃性もなく、ヘリウム、アルゴン、窒素などに比べて血液に溶けやすく、換気による調節も容易であるからです。

気腹の呼吸器系への影響

🌟気腹によりPaCO2はどう変化しますか?
  • CO2ガスの吸収により高二酸化炭素血症が生じます。(57A71)
  • 軽度の上昇であれば問題ありませんが、分時換気量の調整が必要になることもあります。

🌟気腹により機能的残気量、肺胸郭コンプライアンスはどう変化しますか?
  • 機能的残気量(FRC)減少や気道内圧が上昇します。PCVで管理していると換気量が低下するので注意。
  • 肺胸郭コンプライアンスは30〜50%程度低下します(圧気量曲線の形状には変化がない)(57A71)

気腹により気道内圧はどう変化しますか(VCVで管理中)?
  • 腹腔内圧が上昇し、肺の膨張が阻害されるため、気道内圧は上昇します。《14B46》

🌟気腹により気管分岐部は頭側尾側どちらに移動しますか?
  • 相対的に頭側に移動します。(57A71)
  • 頭低位にした場合さらに深くなる可能性があるので体位変換後は必ず聴診を。

🌟気腹によるPaCO2の上昇はどのくらいの時間が経過するとプラトーに達しますか?
  • 気腹開始後から15〜30分でプラトーに達します。(57A31)

気腹の循環やその他への影響

🌟気腹により心拍出量、体血管抵抗、静脈還流量はどう変化しますか?
  • 腹腔内圧(IAP)の上昇により、静脈還流が減少し心拍出量低下します。ただし健常者ではほとんど変化はみられません。
  • 体血管抵抗は上昇します。(57A71)

気腹により腹腔内臓器血流量はどう変化しますか?
  • 低下します。
  • 心拍出量の低下、腹腔内圧(IAP)の上昇、腹腔内の血管抵抗の上昇などによります。

気腹により尿量、腎血流量、糸球体濾過率はどう変化しますか?
  • 減少します。バソプレシン分泌増加の影響と考えられています。

気腹によるPaCO2の上昇により脳血流量、頭蓋内圧はどう変化しますか?
  • 増加します。ICP亢進患者では危険です。
  • ちなみに眼圧も上昇します。

🌟気腹によりカテコラミン、アンギオテンシン、バソプレシンの分泌はどう変化しますか?
  • 増加します(平均動脈圧、体血管抵抗上昇の原因)。(57A71)

気腹の合併症

気腹の代表的な合併症にはどのようなものがありますか?
  • 気管支挿管(1〜1.5cm程度深くなる)、皮下気腫、無気肺、気胸・二酸化炭素気胸、静脈ガス塞栓などがあります。

🌟腹腔鏡手術中に肺コンプライアンスの低下が見られたら何を疑いますか?
  • 気胸や気管支挿管、喀痰の貯留、気管支喘息発作などです。(55C19)

ブラの破裂による通常の気胸と気腹による二酸化炭素気胸の鑑別のポイントは何ですか?
  • 二酸化炭素気胸ではPETCO2は上昇します(ブラ破裂によるものでは低下します。これが唯一の鑑別点)。

🌟術中に皮下気腫を疑う所見にはどのようなものがありますか?
  • 気腹開始後15分〜30分を過ぎてもEtCO2が上昇する場合に皮下気腫を疑います。前胸部などの握雪感で容易に診断可能。(53C18)
  • 気腹圧は術野が許す限り下げられるのであれば下げましょう。

🌟皮下気腫が生じた場合に術後気を付けることは何ですか?
  • 一番怖いのは頸部に皮下気腫が及んだ場合で、抜管後の気道閉塞のリスクがあります。必ず頸部を触診します。(53C19)
  • 少しでも不安があれば、皮下気腫が改善するまで術後も人工呼吸を継続します。

静脈ガス塞栓の致死量は空気塞栓の量の何倍程度ですか?
  • 5倍です(血液溶解度が高いことと、肺で急速に除去可能なため空気より余裕がある)。

🌟静脈ガス塞栓を疑った場合はどのように対処しますか?
  • ガス送気をすぐさま中止し、100%酸素、頭低位+左側臥位にします。(55C18)

腹腔鏡手術のポイント

腹腔鏡手術は通常の開腹手術と比べてどのような違いがありますか。簡単に説明してください。
  • まずは単純に傷が小さいため、痛みも開腹に比べて小さく(硬膜外が入っていれば別ですが)離床も早いです。また術後の呼吸機能の回復が早いという利点もあります。
  • また、開腹に比べてストレス反応が抑えられるため、急性期の反応物質(CRPやIL-6など)の上昇が軽度であり、血糖上昇や白血球の増加も軽度です。
  • といっても開腹だと3〜4時間で終わる手術を7時間も8時間もだらだらやられら、たまったもんじゃないですけどね。

気腹による腹腔鏡手術では筋弛緩は必要ですか?
  • 必要です。バッキングを起こすと臓器損傷や血管損傷を起こすこともあります。
  • また、特に肥満患者では筋弛緩が適切に得られていないと視野も悪化します。

腹腔鏡手術後のPONVの頻度は低いですか?高いですか?
  • 高めです.

腹腔鏡手術中、心房性ナトリウム利尿ペプチドは高く維持されますか?低く維持されますか?
  • 心房性ナトリウム利尿ペプチドは低く維持されます。

腹腔鏡手術を開腹手術と比べた場合、血清コルチゾール値は高いですか?低いですか?
  • 開腹手術と比べて有意な差がありません。