症例設定
【患者】
- 45歳女性．158cm，52kg（BMi20.8）
【現病歴】
- 3ヶ月前、自宅の階段で転倒し右手首を強打した。近医整形外科を受診し、右橈骨遠位端骨折（不安定型、関節内骨折）の診断となった。45歳と比較的若年で事務職として手指の細かい作業が必要なため、観血的整復固定術（掌側ロッキングプレート固定）を施行した。
- 術後は3日目からシーネ除去し早期可動域訓練を開始した。創部治癒も問題なく、術後2週間で抜糸、その後積極的なリハビリテーションを継続した。しかし、術後2ヶ月頃から右手首から手指にかけて「焼けるような」「電気が走るような」激しい痛みが出現した。軽く触れるだけでも激痛が走り、衣服が触れることも困難となった。また、右手の腫脹、発赤、皮膚温の上昇も認められるようになった。
- 整形外科でNSAIDsやプレガバリンを処方されたが効果は限定的で、日常生活・仕事に著しい支障をきたしている。疼痛管理目的にペインクリニック紹介となった。
【既往歴・生活歴】
- 特記事項なし
【主な検査所見・身体所見など】
バイタルサイン：
- 意識清明、体温36.8℃、血圧128/76mmHg、脈拍82/分・整、SpO2 98%（室内気）
右上肢所見：
- 右手首から手指にかけて軽度腫脹、発赤を認める
- 皮膚温：右手は左手と比較して明らかに温かい
- 発汗：右手掌の発汗亢進を認める
- 皮膚：右手背の皮膚にやや光沢を帯びた変化
- 毛髪・爪：明らかな変化は認めない
疼痛評価：
- NRS 8/10（安静時）、NRS 10/10（軽微な刺激時）
- アロディニア（+）：綿花での軽い接触でも激痛
- 痛覚過敏（+）：針刺激に対する過敏反応
- 冷アロディニア（+）：冷たい物質への接触で激痛
運動機能：右手関節可動域制限（疼痛による）、握力著明低下
検査所見：
- 血液検査：WBC 6,200/μL, CRP 0.3mg/dL, ESR 15mm/h（炎症反応軽度上昇）
- X線：右橈骨遠位端の骨癒合は良好、プレート位置に問題なし、骨萎縮の所見あり
- 骨シンチグラフィー：右手首・手指領域に集積亢進
- サーモグラフィー：右手の皮膚温上昇（左右差 2.5℃）
Q1. この患者の診断と、その診断根拠について述べてください。
診断：CRPS（複合性局所疼痛症候群）Type I
診断根拠：
- IASP Budapest基準を満たす（下記参照）
- 明確な外傷歴（橈骨遠位端骨折）と手術侵襲
- 損傷に不釣り合いな持続性疼痛
- 4カテゴリーすべてに該当：
- 感覚症状（アロディニア、痛覚過敏）
- 血管運動症状（皮膚温・色調変化）
- 発汗・浮腫症状（発汗亢進・腫脹）
- 運動・栄養症状（可動域制限、皮膚光沢化、※毛髪・爪の変化は初診時なし）
- Type Iの根拠：明確な神経損傷がない（手術時に主要神経損傷なし）
補助的診断として以下も参考となります。
- 骨シンチグラフィー：患側集積亢進
- サーモグラフィー：左右差2.5℃
- X線：骨萎縮所見、プレート位置に問題なし
補足・解説
IASP診断基準（Budapest基準）の詳細：
- 感覚症状：痛覚過敏、アロディニア
- 血管運動症状：皮膚温の変化、皮膚色調の変化
- 発汗・浮腫症状：発汗異常、浮腫
- 運動・栄養症状：可動域制限、毛髪・爪の変化、皮膚萎縮
一般的な鑑別診断としては以下のようなものがあります。
- 感染症：CRP軽度上昇のみで発熱なし、創部に感染徴候なし
- 関節リウマチ：関節症状が限局的
- 血管疾患、悪性腫瘍：画像所見で除外
- 術後合併症（プレート感染、loosening）：X線で除外
CRPSの症状進行の時期（典型的な場合）：
- 急性期（0-3ヶ月）：疼痛、アロディニア、皮膚温上昇、発汗異常、軽度腫脹
- 亜急性期（3-6ヶ月）：皮膚の光沢化、軽度の皮膚変化
- 慢性期（6ヶ月以降）：皮膚萎縮、毛髪・爪の変化、関節拘縮、骨萎縮
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