症例設定
【患者】
- 72歳女性。
【現病歴】
- 3か月前に左第7胸髄神経支配領域に帯状疱疹を発症。皮疹は治癒したが、疼痛が持続し徐々に増強している。近位内科を受診し，内科医からの紹介で当院ペインクリニックを受診した。
【既往歴】
- 高血圧
- 2型糖尿病
- 骨粗鬆症
【現在までの疼痛治療歴】
- ロキソプロフェン60mg×3回/日（2か月間）→ 無効
- トラマドール25mg×2回/日（1か月間）→ 軽度改善も副作用で中止
- アセトアミノフェン500mg×3回/日（現在継続中）→ 効果不十分
【疼痛評価・身体所見など】
疼痛評価
- NRS: 7/10（安静時）、10/10（接触時）
- 疼痛部位: 左T7皮膚分節に沿った帯状分布
- 疼痛性質: 持続性灼熱痛、間欠性電撃様痛、アロディニア、ハイパーアルジア
- 睡眠障害: 夜間覚醒3〜4回、入眠困難
身体所見
- 皮膚: 左T7領域に色素沈着、瘢痕化した皮疹痕
- 感覚検査: 左T7領域に感覚鈍麻とアロディニア併存
- 運動機能: 正常
- 精神状態: 軽度抑うつ、疼痛への恐怖
検査所見
- 血算: WBC 6,200/μL、Hb 11.8 g/dL、Plt 28.5万/μL
- 生化学: BUN 18 mg/dL、Cr 0.9 mg/dL、HbA1c 6.8%
- 肝機能: AST 24 U/L、ALT 21 U/L、γ-GTP 35 U/L
- VZV抗体: IgG陽性、IgM陰性
Q1. 帯状疱疹後神経痛の診断基準と、本症例で確認すべき症状・徴候について説明してください。
- 帯状疱疹後神経痛について、国際疼痛学会（IASP）の定義では、は「帯状疱疹の皮疹治癒後3か月以上持続する疼痛」とされています。ただし、臨床的には皮疹治癒後1か月以上の疼痛も帯状疱疹後神経痛として治療対象とすることが多く、早期の治療介入が重要視されています。
- 本症例で確認すべき症状・徴候としては、まず疼痛の性質の詳細な評価です。典型的には持続性の灼熱痛、間欠性の電撃様痛、軽い接触でも激痛が生じるアロディニア、痛覚過敏が認められます。疼痛部位は帯状疱疹が発症した皮膚分節に一致する特徴があります。
- 急性期は炎症性疼痛が主体で、NSAIDsやステロイドが有効なことが多いのに対し、帯状疱疹後神経痛は神経障害性疼痛が主体で、通常の鎮痛薬は効果が限定的または無効です。
補足・解説
- 追加の評価項目として、日常生活への影響度（ADL、QOL評価）、睡眠障害の程度、精神的影響（抑うつ、不安）、社会的な生活への影響の評価も重要です。
- 特に高齢者では疼痛による活動性低下が廃用症候群やフレイルの進行につながる可能性があります。
Q2. 本症例の疼痛評価において、帯状疱疹後神経痛の評価ツールにはどのようなものがありますか？
- Neuropathic Pain Scale (NPS)：神経障害性疼痛の質的評価に特化したツールで、鋭い痛み、熱い痛み、鈍い痛み、冷たい痛み、自発痛、誘発痛、表在痛、深部痛、表面の感覚、全体的な不快感の10項目を0〜10段階で評価します。
- DN4質問票 (Douleur Neuropathique 4 Questions)：神経障害性疼痛のスクリーニングツールで、疼痛の性質（灼熱感、電気ショック様痛、しびれ、刺すような痛み）と身体所見（触覚低下、刺激への過敏性）を評価し、4点以上で神経障害性疼痛を示唆します。
- Zoster Brief Pain Inventory (ZBPI)：帯状疱疹特異的な評価票で、疼痛強度、疼痛の干渉度（一般活動、歩行、仕事、気分、睡眠、人生の楽しみ、他者との関係）を評価します。
補足・解説
- NRSやVASは疼痛の強度を数値化するツールですが、神経障害性疼痛の複雑な症状を包括的に評価するには不十分です。帯状疱疹後神経痛では、持続痛、発作性疼痛、アロディニア、痛覚過敏など異なる性質の疼痛が混在し、それぞれが患者のQOLに異なる影響を与えるため、単一の数値では表現するには限界があります。
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