症例設定
【患者】
- 58歳男性．170cm，65kg（BMI22.5）
【現病歴】
- 2か月前より徐々に増悪する吸気性喘鳴と呼吸困難を主訴に受診．頸胸部CTおよび気管支鏡検査で気管中部（第2-3気管軟骨レベル）に2.0×1.5cmの腫瘤を認め，気管内腔を75%閉塞していることが判明した．生検の結果，腺様嚢胞癌と診断され，気管4リング（約2.5cm）の切除・再建手術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧症（5年前からアムロジピン内服）
- 脂質異常症（3年前からロスバスタチン内服）
- 甲状腺機能低下症（7年前からレボチロキシン内服）
【社会歴】
- 喫煙歴：10本/日×30年（現在も継続） ・
- 飲酒：ビール350ml/日
- ADL：階段昇降時中等度呼吸困難，平地歩行可
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- ロスバスタチン 2.5mg 1回/日
- レボチロキシン 75μg 1回/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 135/82 mmHg，脈拍 72回/分・整，体温 36.4℃
- SpO₂ 95%（室内気），呼吸数 18回/分
血液検査
- 血算：Hb 14.2 g/dL，Ht 42.1%，WBC 5,800/μL，Plt 22.5万/μL
- 生化学：TP 7.2 g/dL，Alb 4.0 g/dL，T-Bil 0.8 mg/dL
- 腎機能：BUN 15 mg/dL，Cr 0.82 mg/dL，eGFR 73 mL/min/1.73m²
- 電解質：Na 142 mEq/L，K 4.1 mEq/L，Cl 105 mEq/L
- 甲状腺機能：TSH 2.4 μIU/mL，FT4 1.2 ng/dL
- 凝固：PT-INR 1.03，APTT 31秒
動脈血ガス分析（室内気）
- pH 7.41，PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 38 mmHg，HCO₃⁻ 23 mEq/L，BE -0.5 mEq/L
呼吸機能検査
- VC 3.50 L（%VC 90%），FEV₁ 2.80 L（%FEV₁ 85%），FEV₁/FVC 80%
- フローボリューム曲線：固定性上気道閉塞パターン
- 最大吸気圧（MIP）：-75 cmH₂O，最大呼気圧（MEP）：110 cmH₂O
心機能評価
- 安静時12誘導心電図：洞調律，70回/分，異常なし
- 経胸壁心エコー：左室駆出率 62%，壁運動異常なし，弁膜症なし
その他の検査
- 頸胸部CT：気管中部に2.0×1.5cm大の腫瘤，気管内腔の75%を閉塞
- 気管支鏡検査：気管内腔の75%を閉塞する表面平滑な腫瘤，周囲粘膜への浸潤あり
- 3D気管再構築画像：腫瘍の位置と範囲が明確化，切除予定気管長2.5cm
- 気道評価：Mallampati分類 Class II，頸部伸展良好，開口3横指
Q1. 術前に外科医と協議しておくべき事項について説明してください．
- 気管腫瘍位置，切除範囲（気管輪数，切除長），再建方法の再確認，反回神経損傷予防について
- 麻酔導入および術中換気方法，気道管理方法．
- 術中危機対応手順（特に気管切離中・切離後，術後の換気トラブル），
- 術後ICUの呼吸管理方針 など
Q2. 術前気道評価で重要な所見と，予測される気道管理の問題点について説明してください
気管支鏡所見：
- 気管内腔の75%を閉塞しており，高度気道狭窄を来しています．
- 腫瘍の位置（第2-3気管軟骨レベル）は，気管挿管時のチューブ位置決定に直接影響する位置です．
- 周囲粘膜への浸潤は腫瘍の脆弱性と出血リスクがあります．
フローボリューム曲線：
- 固定性上気道閉塞パターン（吸気・呼気時ともにプラトー形成）は，気管内腔の物理的閉塞を示す指標です．
- 換気障害を引き起こす臨界点は70〜80%とされ，内腔断面積の75%閉塞はほぼこれに該当しています．
頸胸部CT所見：
- CTで，腫瘍サイズ（2.0×1.5cm）と位置の正確な把握が可能です．
- 気管周囲組織への浸潤を確認でき，外科的切除範囲と難易度に影響します．
予想される気道管理上の問題点：
- 麻酔導入時の問題：
- 気道内腔の75%が閉塞しており，通常導入では筋弛緩薬投与後の気道虚脱・換気困難リスクが高い
- 気管チューブによる腫瘍出血や腫瘍断片の気道閉塞リスク
- 通常の気管挿管では腫瘍損傷のリスク
- 気管切除・再建中の問題：
- 気管切離中の換気維持（分離換気や非定型的な気道確保が必要）
- 気管チューブ交換時の低酸素血症リスク
- 術後管理の問題：
- 吻合部浮腫による気道狭窄リスク
- 吻合部離開による皮下気腫や縦隔気腫のリスク
- 反回神経損傷による声帯機能不全のリスク
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