症例設定
【患者】
- 72歳男性．168cm，58kg（BMI20.5）
【現病歴】
- 3ヶ月前に倦怠感で受診．腹部超音波検査で肝左葉に腫瘤を指摘され，精査の結果，肝細胞癌（HCC）と診断された．肝予備能低下のため経皮的ラジオ波焼灼療法（RFA）での治療を検討されたが，腫瘍サイズ（5.5cm）と局在から肝左葉切除術が適応となった．
【既往歴】
- C型肝炎（20年前に診断，10年前にDAA治療でSVR達成）
- アルコール性肝硬変（禁酒5年）
- 高血圧（15年）
- 2型糖尿病（10年）
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）（7年，GOLD分類2）
- 冠動脈疾患（5年前にPCI施行，#7に薬剤溶出性ステント留置）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- カンデサルタン 4mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- クロピドグレル 75mg 1回/日（2週間前に休薬）
- チオトロピウム吸入 18μg 1回/日
- フロセミド 20mg 1回/日
- スピロノラクトン 25mg 1回/日
- ウルソデオキシコール酸 300mg 3回/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 138/82 mmHg，心拍数 78/分，SpO₂ 95%（room air），体温 36.5℃，呼吸数 16/分
血液検査:
- WBC 4,500/μL，RBC 3.80×10⁶/μL，Hb 11.2 g/dL，Ht 34.0%，Plt 7.2×10⁴/μL
- T-Bil 2.1 mg/dL，D-Bil 0.8 mg/dL，AST 52 IU/L，ALT 48 IU/L，ALP 320 IU/L，γ-GTP 65 IU/L，Alb 3.0 g/dL，
- BUN 18 mg/dL，Cr 0.9 mg/dL
- Na 138 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 104 mEq/L
- Glu 132 mg/dL，HbA1c 6.8%
- PT-INR 1.32，APTT 39秒，Fib 210 mg/dL
動脈血ガス分析 (room air)
- pH 7.42，PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 42 mmHg，HCO₃⁻ 26 mEq/L，BE 1.5 mEq/L，SaO₂ 95%
呼吸機能検査
- FVC 2.80L（予測値の75%），FEV₁ 1.68L（予測値の62%），FEV₁/FVC 60%
心機能評価:
- 12誘導心電図: 洞調律，心拍数76/分，左室肥大所見
- 胸部X線: CTR 52%，軽度肺気腫像，明らかな浸潤影なし
- 心エコー: EF 55%，軽度左室肥大，拡張能軽度低下（E/A=0.8），明らかな壁運動異常なし，弁膜症なし
気道評価
- Mallampati分類：Class II
- 甲状舌骨間距離: 約2横指
- 頸部伸展制限なし
- 開口制限なし
その他
- 肝性脳症は見られない．
- 腹部CTで腹水少量
⏩【経過】
- 患者は術前評価通り，血圧138/84 mmHg，心拍数82/分，SpO₂ 94%(room air)．全身状態は安定している．予想される手術時間は4時間，出血量は300～500mL程度と外科医より申告あり．
Q1. 本患者のChild-Pugh分類について説明してください．またMELDスコアの構成要素について説明してください．
Child-Pugh分類：7点
- 脳症なし（1点），腹水少量（1点），ビリルビン2.1（2点），アルブミン3.0（2点），PT-INR1.32（1点）
MELDスコアの構成要素
- 血清ビリルビン値 (mg/dL)，血清クレアチニン値 (mg/dL)，PT-INRを用います．
補足・解説：MELDスコア計算式
- 9.57× ln(Cre) + 3.78× ln(T-Bil) + 11.2× ln(PT-INR) + 6.43
- 10未満が軽症，10～19が中等症，20以上で重症です．
Q2. 本症例の術前リスク評価について説明してください．特に肝切除術における問題点を挙げ，術前評価で注目すべき点を述べてください．
- 肝硬変に伴う肝予備能低下，複数の合併症（COPD，冠動脈疾患，糖尿病，高血圧）があります．
- 肝予備能評価では，Child-Pugh B（8点），MELD score 12点，ICG-R15 18%と肝予備能低下を認めます．特に凝固障害（PT-INR 1.32），低アルブミン血症（Alb 3.0 g/dL），血小板減少（Plt 7.2×10⁴/μL）は出血（凝固障害がさらに助長）リスクを上昇させます．切除範囲も比較的大きいため，術中出血による肝不全リスクに注意が必要です．
- COPDは術後肺合併症リスクを上昇因子です．
- 冠動脈疾患の既往と抗血小板薬休薬による周術期心血管イベントのリスクもあります．
- 糖尿病は術後感染リスク上昇（SSI），創傷治癒遅延のリスクが上昇します．
- ASA-PS 3と評価され，周術期リスクは高いと判断されます．
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