症例設定
【患者】
- 72歳男性．165cm，48kg（BMI17.6）
【現病歴】
- 1ヶ月前より食欲不振と嘔吐，および側腹部痛による経口摂取困難が生じ，3週間で体重が5kg減少．内視鏡検査で胃前庭部から幽門にかけての全周性狭窄を認め，生検にて低分化型腺癌と診断．造影CT検査で肝臓と傍大動脈リンパ節に転移巣を認め，根治手術は適応外と判断．緩和目的の胃空腸バイパス術が予定された．
【既往歴】
- 洞不全症候群：2年前に永久ペースメーカー植込み術施行（DDD設定）
- 高血圧症（20年前）
- 慢性腎臓病（CKD stage G3b）（5年前）
- 2型糖尿病（10年前）
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）（7年前）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- カンデサルタン 8mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- チオトロピウム吸入 1回/日
- アスピリン 100mg 1回/日
【ペースメーカー情報】
- モード：DDD
- レート設定：下限 60bpm，上限 120bpm
- 最終チェック：1ヶ月前（異常なし，バッテリー残量十分）
- 植込み部位：左前胸部
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン:
- 血圧: 138/82 mmHg
- 脈拍: 68/分（ペースメーカー調律．自己心拍30bpm未満程度）
- 呼吸数: 18/分
- SpO₂: 94%（室内気）
- 体温: 36.5℃
身体所見:
- 呼吸音：両側下肺野で軽度の終末呼気性喘鳴あり
- 心音：整，雑音なし
- 栄養状態：やや不良
- 浮腫：なし
- 気道評価：Mallampati分類 Class II，開口良好，頸部伸展制限なし
血液検査:
- Hb 9.8g/dL，Ht 29.3%，WBC 7,800/μL，Plt 24.5万/μL
- AST 28 U/L，ALT 22 U/L，LDH 220 U/L，T-Bil 0.8 mg/dL，
- BUN 28 mg/dL，Cr 1.8 mg/dL（eGFR 31 mL/min/1.73m²），
- Na 138 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L，
- Alb 2.0 g/dL，Glu 142 mg/dL，HbA1c 7.8%
- PT-INR 1.10，APTT 32秒
画像検査など
- 心電図：心拍数 68/分，ペースメーカー調律
- 胸部X線：両肺野に軽度の過膨張所見，心胸郭比 54%，ペースメーカーリード位置良好
- 肺機能検査：VC 2.2L（%VC 71%），FEV₁ 1.2L（%FEV₁ 59%），FEV₁/FVC 55%
- 心エコー：左室壁運動良好，EF 55%，弁膜症なし，右心系拡大なし
- 動脈血ガス分析（室内気）：pH 7.38，PaO₂ 72 mmHg，PaCO₂ 43 mmHg，HCO₃⁻ 24 mEq/L，BE 0 mEq/L，SaO₂ 94%
Q1. この患者の麻酔リスク評価を行い，術前に最も注意すべき問題点を挙げてください．
- 洞不全症候群でペースメーカー依存状態にあり，手術中の電気メス干渉によるペースメーカー機能不全のリスクがあり．適切な設定が必要です．
- COPDがあり，%FEV₁が59%と中等度の閉塞性換気障害を認めます．ARISCATスコアは45点で中リスクに相当し，術後肺合併症を予防するため，術後早期からの呼吸理学療法と早期離床を計画します．
- eGFR 31 mL/min/1.73m²でCKD stage G3bに相当し，周術期の腎機能悪化リスクがあります．
- 低栄養状態（アルブミン2.0g/dL）と軽度貧血（Hb 9.8g/dL）を認め，創傷治癒遅延や感染リスクの上昇があります．
- HbA1c 7.8%と血糖コントロールは不十分で，周術期の低血糖・高血糖・糖尿病急性合併症（DKAなど）リスクがあります
Q2. ペースメーカー装着患者の周術期管理において，術前に確認すべき事項と準備すべき対策を挙げてください．
- 原疾患の把握，電池残量，最終点検日をペースメーカー手帳参照で確認します．
- 合わせて現在のペーシングモード，依存度，最近の不整脈イベントの有無の確認をします．
- 胸部レントゲン写真で植込部位と，リードの本数・位置を確認，
- ペースメーカー業者（や対応可能な臨床工学技士）への連絡，立ち会い依頼．
- モノポーラ電気メスの使用予定，対極板を貼る位置の確認を行っておきます．
⏩【経過】
- 患者は前日に入院し，術前評価が行われました．バイタルサインは安定してますが，軽度の貧血と低栄養状態，腎機能障害，COPDを認めます．麻酔科医による術前評価の結果，ASA-PS 3と判定されました．
- 術前にペースメーカー外来を受診し，手術に向けたペースメーカー設定の確認と電気メスによる干渉リスクの評価が行われました．患者自己心拍は消化器内科と協議の結果，アスピリンは術前5日前から中止されています．また，メトホルミンは手術前日から中止されています．
- 手術当日朝，静脈路が確保され，抗生剤（セファゾリン1g）が投与されました．また，導入後の中心静脈カテーテルの挿入を依頼されました．
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