症例設定
【患者】
- 78歳女性．152cm，48kg（BMI20.8）
【現病歴】
- 2日前から腹痛と嘔吐が出現．本日朝から腹痛が増悪し，近医受診後に当院救急外来へ紹介．腹部CT検査で絞扼性腸閉塞と診断され，緊急手術が申し込まれた．
【既往歴】
- 高血圧症（10年前から）
- 2型糖尿病（15年前から）
- 心房細動（5年前から）
- 虫垂切除術（40年前）
- 子宮全摘術（20年前）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg/日
- メトホルミン 500mg×2回/日
- アピキサバン 2.5mg×2回/日（最終内服：当日朝）
- ランソプラゾール 15mg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン：
- 血圧 142/86 mmHg
- 心拍数 112/分（不整）
- 体温 37.8℃
- SpO₂ 94%（室内気）
- 呼吸数 24/分
血液検査：
- WBC 14,200/μL，RBC 480万/μL，Hb 13.2 g/dL，Ht 40.1%，Plt 32.5万/μL
- BUN 32 mg/dL，Cr 1.3 mg/dL
- Na 133 mEq/L，K 5.0 mEq/L，Cl 94 mEq/L，
- Glu 186 mg/dL，HbA1c 7.2%，
- CRP 5.8 mg/dL，AST 24 IU/L，ALT 18 IU/L，LDH 245 IU/L，Alb 3.6 g/dL
- 凝固：PT-INR 1.3，APTT 42秒
- 動脈血ガス分析（室内気）：pH 7.32，PaO₂ 85 mmHg，PaCO₂ 32 mmHg，BE -6.5 mEq/L，Lac 4.4 mmol/L
画像検査など
- 12誘導心電図：心房細動，心拍数 110/分，明らかなST-T変化なし
- 胸部X線：CTR 52%，肺野清明，胸水なし
- 呼吸機能：未施行（緊急手術のため）
- 心エコー（ベッドサイド）：EF 58%，左房拡大あり（左房径 45mm），弁膜症なし，壁運動異常なし，下大静脈径 13mm（呼吸性変動あり）
- 腹部CT：小腸の拡張と腸管壁の造影不良，closed loopあり，腹水中等量
- 気道評価：気道確保困難リスクは認められない．
⏩【経過】
- 搬入時，表情は苦悶様で，冷汗あり．腹部は膨満し，圧痛を認める．全身状態はやや不良だが，意思疎通は可能．末梢静脈ラインは22Gが右前腕に1本確保されている．
Q1. 本症例の術前評価で重要な問題点は何ですか？また，それに対する準備について説明してください．
- 抗凝固薬（アピキサバン）内服中の緊急手術による出血リスク．腸管壊死によるDICでさらなる出血の可能性．
- 絞扼性腸閉塞による脱水・電解質異常・代謝性アシドーシスの存在とその増悪リスク（特に腸管壊死が著明で広汎な場合）
- 定期的な凝固能検査，交差適合試験を含めた輸血準備・在庫確認
- 乳酸値と電解質の定期的な検査
- 十分な輸液路確保（末梢大口径静脈路または中心静脈路）．22G1本は弱すぎ．
- 導入後〜術中ににショックを呈する可能性も高く，観血的動脈圧測定のための動脈ラインを確保します．
- 高齢患者のため，術前に認知機能や意識レベルのベースラインを簡単に把握しておくと，術後の覚醒遅延評価に役立ちます．
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