症例設定
【患者】
- 78歳男性．165cm，58kg（BMI21.3）
【現病歴】
- 本日朝より腹痛が出現し，次第に増強．同時に悪寒・発熱も認め，午後に救急搬送された．腹部全体の圧痛と筋性防御を認め，腹部CTにてS状結腸の穿孔，腹腔内遊離ガスを確認．大腸憩室炎による穿孔と診断され，緊急手術が申し込まれた（S状結腸切除術，人工肛門造設術，腹腔内洗浄ドレナージ術）．来院時よりショック状態であり，緊急外来での初期蘇生後，手術室へ入室となった．
【既往歴】
- 高血圧症（15年前より）
- 2型糖尿病（10年前より）
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）（8年前より）
- 陳旧性心筋梗塞（3年前，前下行枝にステント留置）
- 慢性腎臓病（3年前より，eGFR 45ml/min/1.73m²）
【服用中薬剤】
- アスピリン 100mg/日
- クロピドグレル 75mg/日
- アムロジピン 5mg/日
- カンデサルタン 8mg/日
- メトホルミン 750mg/日
- グリメピリド 1mg/日
- チオトロピウム吸入 18μg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン（初期蘇生後）
- 体温: 38.5℃
- 血圧: 86/48 mmHg（ノルアドレナリン 0.15μg/kg/min 持続投与中）
- 心拍数: 125回/分
- 呼吸数: 28回/分
- SpO₂: 93%（酸素10L/分 リザーバーマスク）
- 意識レベル: JCS I-1
血液検査
- WBC 18,500/μL, Hb 11.2g/dL, PLT 9.8万/μL
- Na 133mEq/L, K 3.8mEq/L, Cl 98mEq/L,
- BUN 35mg/dL, Cr 1.8mg/dL
- AST 45U/L, ALT 38U/L, LDH 280U/L, CRP 22.5mg/dL, Lac 4.8mmol/L
- Glu 220mg/dL
- PT-INR 1.3, APTT 42秒, Fib 580mg/dL, D-dimer 8.5μg/mL
- 動脈血液ガス分析（room air）：pH 7.32, PaO₂ 68mmHg, PaCO₂ 32mmHg, HCO₃⁻ 16mEq/L, BE -8.5mEq/L, SaO₂ 90%, Lac 4.8mmol/L
画像検査など
- 心電図：洞性頻脈，下壁誘導でのQ波，V5-6で軽度ST低下
- 胸部X線：両側下肺野の透過性低下，心胸郭比 54%
- 呼吸機能検査（3ヶ月前の外来データ）：VC 2.8L（80%予測値）, FEV₁ 1.6L, FEV₁/FVC 57%
- 心エコー（5ヶ月前の外来データ）：左室駆出率 48%, 下壁運動低下, 軽度MR, 軽度AR
- 気道評価：Mallampati分類 II, 開口度 3横指, 甲状頤間距離 >6cm, 頸部伸展制限なし
- 腹部CT：S状結腸に憩室と周囲の遊離ガス，骨盤内を中心に中等量の腹水貯留, 腹部大動脈に中等度の石灰化所見
⏩【経過】
- 患者は救急外来で動脈ライン確保，カテコラミン投与，輸液負荷，抗菌薬投与による初期蘇生を受けた後，手術室に入室しました．全身状態は不安定で，敗血症性ショックの状態が続いています．
🖥️【搬入時バイタルサイン】
- ECG: 洞性頻脈 120bpm
- 観血的動脈圧（橈骨動脈）: 85/50 mmHg (MAP 61)
- SpO₂: 93%（酸素10L/分 リザーバーマスク）
- 体温: 38.4℃
- 薬剤投与: ノルアドレナリン 0.15μg/kg/min
Q1. 本症例のような消化管穿孔による敗血症性ショック患者の術前評価において，特に注意すべき点は何ですか？
- 循環動態評価：敗血症性ショックの重症度評価（乳酸値，ScvO₂，血行動態指標）と初期蘇生の効果判定を行います．本症例では乳酸値4.8mmol/Lと高値であり，カテコラミン投与下でも低血圧が持続し，初期蘇生の効果が不十分な状態と評価できる．
- 体液・電解質・酸塩基平衡異常：代謝性アシドーシス（BE -8.5mEq/L）があり，急性腎障害が進行している（Cr 1.8mg/dL，慢性腎臓病の増悪）．
- 臓器予備能評価：特に高齢者では，慢性疾患（本症例ではCOPD，CKD，陳旧性心筋梗塞）により臓器予備能が低下しており，周術期合併症リスクが高いとされています．
- 抗血小板薬服用と出血リスク：抗血小板薬（アスピリン，クロピドグレル）服用中であり，休薬による血栓リスクと術中の出血リスクあり．
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