想定問題
【患者】
- 72歳男性．172cm，75kg（BMI25.4）
【現病歴】
- 本日早朝（朝食前）に突然の胸背部激痛で発症．救急搬送された．造影CT検査でStanford A型急性大動脈解離と診断され，緊急弓部大動脈人工血管置換術が申し込まれた．
【既往歴】
- 高血圧症（20年前から）
- 2型糖尿病（10年前から）
- 慢性腎臓病ステージG3a（eGFR 55 mL/min/1.73m²）
- 心筋梗塞，脳血管障害の既往なし
- 喫煙: 20本/日×40年（現在も継続） 飲酒: ビール350ml/日
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1回/日
- テルミサルタン 40mg 1回/日
- メトホルミン 500mg 2回/日
- ロスバスタチン 2.5mg 1回/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
血液検査
- WBC 12,800/μL, RBC 420万/μL, Hb 13.2g/dL, Ht 39.5%, Plt 17.8万/μL
- AST 35 IU/L, ALT 32 IU/L, LDH 280 IU/L, T-Bil 0.8mg/dL
- BUN 24mg/dL, Cr 1.1mg/dL
- Na 141mEq/L, K 4.3mEq/L, Cl 104mEq/L
- Glu 180mg/dL, HbA1c 7.2%
- PT-INR 1.05, APTT 35秒, Fib 380mg/dL, D-dimer 2.5μg/mL
- BNP: 240pg/mL
- 動脈血液ガス分析（room air）：pH 7.41, PaO₂ 85mmHg, PaCO₂ 38mmHg, HCO₃⁻ 24mEq/L, BE 0.2mEq/L, Lac 2.0mmol/L
心電図:
- 洞性頻脈，左室肥大所見
胸部X線:
- 心胸郭比 58%，上縦隔拡大，肺うっ血所見なし
経胸壁心エコー:
- 左室駆出率(LVEF) 55%
- 左室壁運動異常なし
- 上行大動脈拡大（最大径52mm）
- 心嚢液貯留あり（心タンポナーデ兆候あり）
- 大動脈弁閉鎖不全（AR）II度
- 僧帽弁閉鎖不全なし
- 推定右室収縮期圧 36mmHg
気道評価:
- Mallampati分類 II度
- 開口制限なし
- 頸部伸展制限なし
- 上下顎関係 正常
画像所見（造影CT):
- 大動脈基部から弓部大動脈にかけてintimal flapあり（Stanford A型）
- 偽腔開存型，最大径54mm
- 心嚢液貯留あり（最大10mm）
- 主要分枝（腕頭動脈，左総頸動脈，左鎖骨下動脈）への解離進展あり
- 冠動脈への解離，臓器虚血所見なし
- 胸腹部下行大動脈にも一部解離進展あり
搬入時バイタルサイン
- 血圧: 165/90mmHg（右上肢）, 140/80mmHg（左上肢）
- 心拍数: 110回/分
- 呼吸数: 20回/分
- SpO₂: 96%（室内気）
- 体温: 36.8℃
予定術式：
- 弓部大動脈人工血管置換術
- 人工心肺使用予定（循環停止下での脳分離体外循環を併用）
⏩【経過】
- 患者は胸背部痛を訴えながら手術室に入室．意識清明だが不安感強い．
Q1. 本症例の術前評価において，既往疾患以外で最も重要な問題点と対策を挙げてください．
- 急性A型大動脈解離に伴う心タンポナーデ伸展によるショック
- 解離伸展に伴う心筋虚血，重症AR，脳梗塞
対策
- 迅速な手術準備と麻酔導入・および手術開始
- 心タンポナーデ解除時の循環動態変化への備え，
- 周術期の厳格な血圧管理（特に急激な血圧上昇の防止） が必要です．
- 具体的には，麻酔導入前から降圧薬（ニカルジピン，ジルチアゼムなど）の準備，複数の血管確保，導入前の動脈ライン確保，心嚢液排出時の急激な血行動態変化への準備（輸液・昇圧薬）を行います
- また，各種モニター（心電図，TEE，NIRSなど）を用いた，解離に伴う臓器虚血（冠動脈，脳血管，腸管など）の有無の評価も重要です．
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