症例設定
【患者】
- 72歳女性．152cm，66kg（BMI28.5）
【現病歴】
- 6か月前から労作時呼吸困難（NYHA III度）と下腿浮腫を認め，近医受診．心臓超音波検査で重度僧帽弁閉鎖不全症（MR）を指摘され，当院循環器内科紹介．精査の結果，僧帽弁後尖の逸脱によるMRと診断され，低侵襲心臓手術（MICS）による僧帽弁形成術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧（20年前より）
- 2型糖尿病（15年前より）
- 慢性心房細動（10年前より）
- 慢性腎臓病（stage3b）．
- 一過性脳虚血発作（2年前）
【服用中薬剤】
- ビソプロロール 2.5mg 1日1回
- アムロジピン 5mg 1日1回
- カンデサルタン 4mg 1日1回
- メトホルミン 500mg 1日2回
- アピキサバン 2.5mg 1日2回（腎機能低下のため減量）
- フロセミド 20mg 1日1回
【主な検査データ・バイタルサインなど】
血液検査
- Hb 11.2 g/dL，Plt 18.5万/μL，WBC 6800/μL
- PT-INR 1.8，APTT 42秒
- BUN 28 mg/dL，Cr 1.6 mg/dL，eGFR 32 mL/min/1.73m²，
- Na 138 mEq/L，K 4.3 mEq/L，Cl 105 mEq/L，
- Glu 132 mg/dL，HbA1c 6.8%，
- BNP 320 pg/mL
- 動脈血ガス（室内気）：pH 7.38，PaO2 78 mmHg，PaCO2 43 mmHg，HCO3⁻ 24 mEq/L，BE -0.5
画像所見など
- スパイロメトリ：%VC 78%，FEV1.0% 76%
- 心エコー：左室駆出率（LVEF）48%，左室拡張末期径（LVDd）58mm，左房径 46mm
- 胸部X線：CTR 60%，肺うっ血所見あり，胸水なし
- 心臓超音波：重度MR（逆流率 45%），後尖P2領域の逸脱，左室拡大，左房拡大
- 冠動脈造影：有意狭窄なし
- 頸動脈超音波：両側軽度プラーク形成あり，有意狭窄なし
- 下肢血管エコー：両側大腿動静脈に有意狭窄なし（MICSアプローチのための大腿動静脈評価）
特記すべき身体所見
- 聴診：心尖部で全収縮期雑音（Levine IV/VI），肺野で軽度湿性ラ音
- 下腿に軽度浮腫あり（両側+）
- 頸静脈怒張あり
- 気道評価：Mallampati分類 II度，開口制限なし，頸部伸展制限なし
- 歯：左上第二大臼歯が動揺あり
搬入時バイタルサイン
- ECG：心房細動，HR 78/分
- NIBP：132/78 mmHg
- SpO₂：96%（O2 5L/分マスク）
- 体温：36.2℃
⏩【経過】
- 患者は手術室に入室し，標準モニターを装着しました．アピキサバンは手術5日前に中止，ヘパリンブリッジは行っていません．術前の不安があり，やや緊張した表情です．MICS僧帽弁形成術のため，右小開胸アプローチが予定されています．大腿動静脈カニュレーションのための準備も行われています．
Q1. 本症例の術前リスク評価において特に重視すべき点は何ですか？MICS特有のリスクと，通常の胸骨正中切開アプローチと比較した場合の利点・欠点を説明してください．
重視すべき点
- 肥満による気道確保困難の可能性，術中呼吸状態の悪化の可能性，術後呼吸器合併症の可能性があります．
- 各種検査結果から中等度の心機能低下が示唆され，術後低心拍出量症候群のリスクがあります．
- CKDがあり，人工心肺使用手術であることから，術後急性腎障害発症のリスクがあります．
- 心房細動と抗凝固薬（アピキサバン）休薬による血栓塞栓症リスクがあります．術中脳虚血にも要注意．
MICS特有のリスク評価
- 血管アクセス評価： 大腿動静脈カニュレーションのため，下肢血管評価が必須です（本症例では有意狭窄なし）．大動脈の粥状硬化評価も逆行性塞栓リスク評価のため重要です．
- 低酸素血症リスク： 片肺換気の必要性があり，術中低酸素血症のリスクあり（肺の状態はそれほど悪くないが）
- 神経合併症リスク： 大腿動脈カニュレーションによる逆行性灌流に伴う脳合併症リスク．
- 末梢灌流不全リスク： 大腿動脈カニュレーションによる下肢虚血リスク．
- CO₂ガス塞栓リスク： 術野展開のためのCO₂送気に伴うリスク．
胸骨正中切開との比較
- 利点としては，創部痛の軽減，呼吸器合併症減少，回復期間の短縮，美容的な利点，出血量減少の可能性があること
- 欠点としては，手術時間延長，人工心肺時間延長，技術的難易度の上昇（低侵襲手技・術野の物理的な制限），片肺換気が必要になること，大腿動静脈カニュレーション関連合併症（下肢虚血，血管損傷，解離，塞栓）リスク，CO₂ガス塞栓リスクがあること などです．
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