症例設定
【患者】
- 68歳男性．170cm，80kg（BMI27.7）
【現病歴】
- 半年前から労作時の胸部絞扼感が出現．冠動脈造影でLAD近位部(#6)に90%狭窄を認めた．他枝に有意狭窄なし．心機能はLVEF 50% (下壁軽度運動低下あり)．早期社会復帰希望もあり，左小開胸によるOff-pump MIDCAB (LITA-LAD吻合術) の方針となった．
【既往歴】
- 高血圧症（10年前から）
- 脂質異常症（10年前から）
- 陳旧性心筋梗塞（下壁，5年前）
- 軽症COPD（3年前から吸入薬使用）
【服用中薬剤】
- アスピリン 100mg
- クロピドグレル 75mg
- アトルバスタチン 10mg
- アムロジピン 5mg
- ビソプロロール 2.5mg
- 吸入ステロイド/LABA配合剤
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- BP 130/80 mmHg, HR 65 bpm (洞調律), SpO2 96% (室内気)
血液検査
- Hb 13.5 g/dL, Plt 22.0万/μL
- Cr 0.9 mg/dL, eGFR 75 mL/min/1.73m²
- AST/ALT正常
- PT-INR 1.0, APTT 30秒
- 動脈血ガス (室内気): pH 7.40, PaO₂ 85 mmHg, PaCO₂ 40 mmHg
画像所見など
- スパイロメトリ：%VC 85%, FEV1.0% 70% (軽度の閉塞性換気障害)
- 心エコー： LVEF 50%, LVDd 52mm, 下壁菲薄化・運動低下．壁運動異常はLAD領域にはなし．弁膜症なし．
- 胸部X線写真 心拡大なし，肺野透過性やや亢進．
- 頸動脈エコー：軽度プラークあり，有意狭窄なし．
- 頭部MRI：有意狭窄なし
Q1. 本症例の術前評価と，Off-pump MIDCABにおける麻酔計画（特に循環管理，心筋保護，気道管理）の要点を説明してください．
- 術前評価では，LAD領域の心筋虚血リスク，陳旧性下壁梗塞による予備能低下，軽症COPDによる呼吸器合併症リスク，抗血小板薬内服による出血リスクを念頭に置きます．
- 通常，アスピリンは継続し，クロピドグレルは術前5日前に中止するケースが多いです．
麻酔計画の要点
- 導入方法
- 局所麻酔下で動脈ラインを確保．
- 導入はミダゾラム（やプロポフォール，レミマゾラム），フェンタニル（やレミフェンタニル），ロクロニウムで導入，維持はセボフルランやレミマゾラム，プロポフォールTCI等で行います．
- 循環管理
- モニタリングは心拍出量付き動脈ライン（Flotracなど），オキシメトリ付きCVC，TEEを使用します．
- Off-pump心拍動下での吻合操作となるため，心臓の脱転・圧排による急激な血圧低下に備えます．脱転時に心臓が張りすぎないように過剰輸液には注意します．
- 昇圧薬（ノルアドレナリン，フェニレフリン）の準備をしておきます．
- TEEを補助的に使用し，特に前壁の壁運動を継続的に観察します．
- 心筋保護
- 心拍動下手術であり，吻合中のLAD血流遮断による心筋虚血リスクがあります．適切な麻酔深度・鎮痛，頻脈・高血圧の回避，ヘモグロビン維持が重要です．術前からのβ遮断薬継続も有効．
- 冠血管拡張薬（ニトログリセリンやニコランジル）の持続投与も行います．
- 虚血イベント発生時の対応（MAP上昇，薬剤投与，一時的なシャント挿入など）を念頭に置きます．
- 気道管理
- 左小開胸アプローチのため，左片肺換気が必要です．気道チューブはDLTあるいは気管支ブロッカーを選択します．気管支鏡による位置確認は必須です．
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