補足・解説
【患者】
- 68歳女性．156cm，58kg（23.8）
【現病歴】
- 数ヶ月前より労作時呼吸困難（NYHA II度程度），易疲労感が出現し，増悪傾向のため近医受診．精査にて重症大動脈弁狭窄症と診断され，手術目的に当院紹介となった．
【既往歴】
- 高血圧（10年前～）
- 2型糖尿病（5年前～）
- 発作性心房細動（3年前～，CHADS2スコア2点：高血圧1点，糖尿病1点，年齢≥75歳ではないので0点，脳梗塞・TIA既往なし0点）
- 慢性腎臓病（CKD G3bA1）
【服用中薬剤】
- ワルファリン 2mg/日（発作性心房細動に対する抗凝固療法）
- カンデサルタン 8mg/日
- アムロジピン 5mg/日
- メトホルミン 1000mg/日
🖥️【主な検査所見・身体所見など】
バイタルサイン
- 体温 36.5℃, 血圧 138/78 mmHg, 脈拍 65拍/分（洞調律）, SpO₂ 97% (room air)
血液検査
- WBC 6,500/μL, Hb 11.8 g/dL, Ht 35.5%, Plt 18.5万/μL
- TP 7.0 g/dL, Alb 4.0 g/dL
- AST 25 U/L, ALT 28 U/L, LDH 180 U/L, CK 80 U/L,
- BUN 25 mg/dL, Cr 1.4 mg/dL (eGFR 38 mL/min/1.73m²),
- Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 105 mEq/L,
- Glu 135 mg/dL, HbA1c 7.2%
- PT 18.0秒, PT-INR 1.85, APTT 35.0秒
心電図
- 洞調律、心拍数 65/分、左室肥大所見 (ST-T変化なし)
胸部レントゲン
- 心胸郭比 55%、軽度の肺うっ血像
心臓超音波検査（TTE）
- 大動脈弁：高度石灰化、開放制限著明
- Vmax 4.0 m/s, mPG 45 mmHg, AVA 0.60 cm² (indexed AVA 0.36 cm²/m²) -> 重症AS
- 左室：壁肥厚あり (IVS 13mm, LVPW 12mm), LVDd/Ds 50/35 mm, LVEF 45% (軽度低下), E/e’ 16 (拡張能障害あり)
- 軽度MR, TR認める以外著変なし
- 右室機能：TAPSE 18mm（正常下限）
心臓カテーテル検査
- 冠動脈：有意狭窄なし
- 左室拡張末期圧 (LVEDP): 18 mmHg
- 肺動脈圧 : 42/20 mmHg (mean 28 mmHg)
頸動脈エコー・MRA
- 両側内頸動脈に軽度プラーク認めるも，脳血管含め有意狭窄なし 呼吸機能検査：VC 2.50L (%VC 95%), FEV1.0 1.80L (FEV1.0% 72%) -> 閉塞性換気障害なし
＜治療方針：開心術＞
- 心臓血管外科・循環器内科・麻酔科・腎臓内科などによるハートチームカンファレンスを実施．患者の併存疾患（CKD、DMなど）によるSAVR後の合併症リスク，患者の希望，および近年のエビデンスを考慮し，経カテーテル的大動脈弁植込み術（TAVI）の方針となりました．理由は以下の通り．
TAVIを選択した理由
- CKDや糖尿病などの併存疾患により外科的大動脈弁置換術（SAVR）の術後合併症（特に急性腎障害など）のリスクが相対的に高いと判断された．
- 開胸を要さない低侵襲治療であり，術後回復が早くADL低下を最小限に抑えられる可能性がある．
- 本患者のリスク（例：STSスコアやEuroSCORE IIを算出）は中等度〜高度と推定され，TAVIの良好な適応と考えられる．
- 多職種カンファレンスで総合的に判断し，全身麻酔下，経大腿動脈アプローチによるTAVIが最適とされた．
Q1. この患者のTAVI施行における麻酔管理上のリスクを評価し，ASA-PS分類を含めて述べてください．特に注意すべきリスク因子を3つ挙げてください．
ASA-PS分類： 3（緊急性はないが，重症の全身疾患があり，手術自体が生命機能に影響を与えうる）
麻酔管理上のリスク評価
- 重症ASと左室機能低下（LVEF 45%）により，麻酔導入時やバルーン拡張・弁留置時の急激な血行動態変動（特に低血圧）のリスクが非常に高い．
- CKDは造影剤腎症を含む術後AKIの重要なリスク因子のひとつ．
- 糖尿病は血管合併症や感染のリスク因子となる．
- 発作性心房細動は周術期不整脈のリスク．抗凝固管理（出血と血栓のリスク）も重要になります．
- TAVI特有のリスクとして，アクセス血管損傷（出血，解離），脳梗塞（塞栓），冠動脈閉塞，心タンポナーデ，弁周囲逆流（PVL），伝導障害（AVブロック）などが挙げられます．
最終評価
- 重症ASに伴う血行動態不安定リスク
- CKDに伴う術後AKIリスク
- TAVI手技特有の合併症リスク（血管損傷，伝導障害，PVLなど）
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