症例設定
【患者】
- 39歳女性．G1P0．妊娠37週1日．155cm，72kg（非妊娠時65kg）．BMI30
【現病歴】
- 妊娠高血圧症候群（重症，蛋白尿あり）で入院加療中．胎児心拍数陣痛図で胎児徐脈（遅発一過性徐脈）が出現し始めた．胎児機能不全の診断で，帝王切開が申し込まれた．昨日より頭痛あり，本日朝より悪化
【既往歴】
- 妊娠高血圧症候群：妊娠32週から血圧上昇，妊娠35週から蛋白尿（+2）
- 2型糖尿病
【投与中薬剤】
- 妊娠前はDPP-4阻害薬（シタグリプチン50mg/日）内服．妊娠判明後はインスリン療法に変更（現在はインスリンアスパルト4-6-6単位）
- ニフェジピン（20mg 1日3回）内服中
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧170/105mmHg，心拍数96/分，SpO₂ 98%（room air），体温 36.8℃
血液検査など
- Hb 10.8g/dL，Ht 33%，Plt 15.2万/μL，PT-INR 1.03，APTT 28秒
- AST 45U/L，ALT 38U/L，LDH 280U/L，Cre 0.78mg/dL，尿酸 6.5mg/dL
- 血糖値：132mg/dL（2時間前食後）
- 尿検査：蛋白（+3），糖（+），潜血（-）
画像検査など
- 12誘導心電図：洞性頻脈，左室肥大所見なし
- CTG：基線150-160bpm，基線細変動減少，遅発一過性徐脈×3回/20分
身体所見
- 顔面・下肢に中等度浮腫あり 眼瞼結膜：蒼白なし，眼球結膜：黄染なし
- 気道評価：Mallampati分類 Class II，甲状軟骨-オトガイ間距離 6.5cm
Q1. この患者の周術期リスク評価を行い，術前準備として重要な点を挙げてください．
- 妊娠高血圧症候群
- 重症高血圧（収縮期血圧160 mmHg以上，拡張期血圧110 mmHg以上）であれば降圧療法（ヒドララジン，ニカルジピン等）の調整が必要．
- 持続的にBPをモニタリング可能な体制（重症の場合は観血的動脈ライン）を検討．
- 全身麻酔になった場合，咽頭〜喉頭粘膜浮腫等による気道確保困難の可能性あり．肥満もあるためDAMカートは準備しておく．
- 2型糖尿病
- 内服は中止し，以降は速効型インスリンによるスライディングスケールを用いる．高血糖・低血糖ともに注意する．
- 肥満
- 背中お肉付きタイプでは区域麻酔穿刺困難の可能性．難しそうならエコーを補助的に使用する．
- 全身麻酔になった場合は気道確保困難の可能性あり．DAMカート等準備する．
- HELLP症候群や子癇の徴候のチェック
- 肝酵素の上昇や血小板の徴候がないか（本症例では今のところOK）
- HELLP症候群は術後にも発症するため注意する．頭痛・上腹部不快感といった重症化徴候あり．
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