症例設定
【患者】
- 16歳女性．155cm，45kg．
【現病歴】
- 友人と食事後に歩道を歩行中，軽自動車との接触事故により救急搬送された．CT検査で肝臓周囲・脾臓周囲に出血，右血気胸（少量．現状ではドレーン挿入適応なし），両下腿開放骨折が確認され，緊急開腹手術および両下肢創外固定が予定された（同時に行う）．
【既往歴】
- 特記事項なし
【服用中薬剤】
- なし
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 意識：JCS Ⅰ-3
- 血圧：80/50 mmHg
- 心拍数：130回/分
- 呼吸数：28回/分
- SpO₂：94%（酸素マスク5L/分）
- 体温：35.8℃
血液検査
- Hb：9.2 g/dL, Plt：15.5×10⁴/μL
- PT-INR：1.15, APTT：32秒, Fibrinogen：180 mg/dL, D-dimer：15.6 μg/mL
- pH：7.32, BE：-5.0 mmol/L, Lac：4.5 mmol/L
- Na：138 mEq/L, K：3.8 mEq/L, Cl：102 mEq/L
- BUN：18 mg/dL, Cr：0.9 mg/dL
- AST：45 IU/L, ALT：38 IU/L
- CK：320 IU/L
- 血液型：B型 Rh(+)
画像所見:
- 胸部X線: 右第2-4肋骨骨折，右血気胸（少量）
- FAST: モリソン窩と脾臓周囲に液体貯留
- 腹部CT: 肝臓周囲と脾臓周囲に出血，明らかな血管外漏出は認めない，腸管損傷の所見なし
- 下肢X線/CT: 右大腿骨開放骨折，左脛骨骨折
身体所見:
- 右胸部に痛みと陥没あり，呼吸音は右で減弱
- 腹部は膨満，全体に圧痛あり，反跳痛と筋性防御を認める
- 両下肢に変形と疼痛あり，右大腿に開放創あり，末梢動脈拍動と末梢神経機能は左右とも保たれている
【初期状況】
- 救急医から麻酔科に緊急連絡があり，出血性ショックの診断で緊急開腹手術が決定された
- 現在，酸素マスク5L/分投与中で，末梢静脈ルート22Gが1本確保されている
- 胸部痛と腹部痛を訴え，苦悶様表情．
- 両親が到着し，宗教的理由から輸血拒否を主張している状況．娘の輸血に対しては拒否している．本人は熱心な信者ではないものの，普段は家庭の事情で両親に方針に従っているが，生命の危険がある場合の輸血は希望している．
- 検査データ等は上記の通り．
Q1. 本症例の術前評価において，確認すべきポイント（輸血拒否に関するもの以外）を挙げてください．
- 全身状態とショックの評価
- 血行動態（BP 80/50 mmHg, HR 130/min）はショックを示唆
- 乳酸値 4.5 mmol/L，BE -5.0は組織灌流障害を示唆．
- 体温35.8℃の軽度低体温．避けるべき状態．
- 今後凝固障害が出現すると，上記所見から生命の危機が高まります．
- 気道・呼吸評価
- Mallampati分類，開口度，頸椎安定性の評価．顔面外傷の有無，歯牙損傷の有無．
- 頸椎損傷の有無．四肢の運動障害やしびれの有無を確認．
- 右血気胸の程度と呼吸障害の評価
- CTで胃内容物の確認
- 損傷評価と出血量・程度の推定
- 肝損傷（日本外傷学会分類IIIa型）からの活動性出血
- 四肢骨折からの出血
- 推定出血量と循環血液量の評価
- 心エコーで心タンポナーデを否定しておく．
- 輸血準備に関して
- 輸血部や検査部に在庫確認．
- 血液型，交差適合試験
- その他
- 凝固能の評価（TEG/ROTEMがあれば積極的に使用）
- 他の隠れた外傷の確認（骨盤骨折，脊髄損傷，左の気胸など）
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