補足・解説
【患者】
- 68歳女性．155cm，45kg（BMI18.7）
【現病歴】
- 2年前に膵癌（Stage IV）と診断され，現在は多発転移（肝，肺，骨）を有する．疼痛管理のために緩和ケア病棟に入院中．オキシコドン徐放錠 120 mg/日（レスキューとして同速放剤20mg/日），デキサメタゾン4mg/日を服用している．
- 昨日，大腿骨近位部への転移による病的骨折を発症し，疼痛の増強と歩行困難がみられたため，大腿骨頭置換術（人工骨頭置換術．骨セメント使用予定）が予定された．内服は現在のところ問題なく可能であり，腎機能障害は見られるものの，オキシコドンによる明らかな副作用は見られていない．
【既往歴】
- 膵癌（Stage IV）、多発転移
- 糖尿病（インスリン療法中、HbA1c 7.2%）
- 高血圧（アムロジピン5 mg/日内服中）
- 慢性腎機能障害
【投薬内容】
- オキシコドン徐放錠：120 mg/日
- オキシコドン速放剤：20mg/日（1日最大5回まで）
- デキサメタゾン：4 mg/日
- アムロジピン：5 mg/日
- インスリン グラルギン 12単位/日
- インスリン リスプロ 食前4〜6単位
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 128/74 mmHg
- 心拍数 86回/分・整
- SpO₂ 94%（室内気）
- 体温 36.7℃
- 呼吸数 18回/分
検査データ：
- WBC 5,800/μL，RBC 285万/μL，Hb 9.2 g/dL，Ht 28.0%，Plt 13.2万/μL
- PT-INR 1.15，APTT 32秒
- TP 6.2 g/dL，Alb 2.7 g/dL，
- T-Bil 0.8 mg/dL，AST 42 IU/L，ALT 38 IU/L， ALP 380 IU/L，LDH 250 IU/L，
- BUN 32 mg/dL，Cr 1.5 mg/dL，eGFR 35 mL/分/1.73m²，
- Na 138 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 102 mEq/L，Ca 10.8 mg/dL
- Glu 132 mg/dL
血液ガス分析（室内気）：
- pH 7.40，PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 40 mmHg， HCO₃⁻ 24 mEq/L，BE 0.0 mEq/L，Lactate 1.5 mmol/L
心機能検査：
- 心エコー： EF 60%，壁運動異常なし．軽度の僧帽弁閉鎖不全．
- 心電図： 洞調律，HR 86/分．非特異的ST-T変化あり．
- NT-proBNP： 340 pg/mL
呼吸機能検査：
- %VC 75%，FEV1.0% 68%（軽度混合性障害）
画像所見：
- 胸部X線： CTR 52%，両側少量胸水あり，両肺野に多発小結節影
- 胸部CT： 両側少量胸水，両肺に多発結節影（最大径15mm）あり，肝右葉に低吸収域あり（転移性病変）
- 骨シンチグラフィ： 大腿骨転子部に強い集積あり，脊椎多発集積あり
- 大腿骨X線： 右大腿骨転子部に溶骨性変化を伴う病的骨折あり
特記すべき身体所見：
- 右大腿部の疼痛あり，安静時NRS 6/10，動作時NRS 9/10
- Performance Status：3（日中の50%以上は臥床）
- 全身の浮腫は軽度
- 呼吸音：両側下肺野で減弱
- 腹部：平坦・軟，明らかな腫瘤は触知せず
- 神経学的所見：特記事項なし
- 右下肢：牽引固定中
Q1. 本患者における，周術期および麻酔管理上の問題点を挙げてください．
- 末期癌による全身状態の低下
- 低栄養（Alb 2.7 g/dL）
- るいそう： 創傷治癒遅延，感染リスク，圧迫等による褥瘡形成リスクの増加
- 高Ca血症（10.8 mg/dL）（術中・術後の循環動態や意識レベルへの影響）
- 疼痛コントロールの困難の可能性（必要量増加や退薬症状の出現リスク）
- ステロイド内服中（ステロイドカバーを行う）
- 慢性腎機能障害（eGFR 35 mL/分/1.73m²）
- 貧血（Hb 9.2 g/dL）
- 糖尿病管理（周術期の血糖変動リスク）
- 軽度混合性呼吸障害（%VC 75%，FEV1.0% 68%）・両側胸水
- 多発転移病変による臓器予備能低下
- 術中の骨セメント症候群発症のリスク
Q2. 術前の疼痛管理について，どのような点に注意しますか？
- 病的骨折部位の安定化による疼痛軽減が期待できますが，術後も癌性疼痛は継続するため，基本的な疼痛管理計画は維持します．
- 既存のオピオイドは中断せず継続します．周術期には離脱症状の出現に出ないよう注意します．
- オピオイド耐性が生じている可能性があるため，鎮痛薬必要量が増加している可能性があります．
- 鎮痛はマルチモーダル鎮痛を行います（区域麻酔，NSAIDs，オピオイド）．ただしNSAIDsは腎機能障害がある場合は慎重に判断．
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