症例設定
【患者】
- 68歳女性．158cm，82kg（BMI32.8）
【現病歴】
- 2週間前からのめまい，嘔気，右側視力低下，ふらつきを主訴に受診．MRIで右小脳橋角部に4cm大の腫瘤を認め，手術適応となった．頭痛も最近増悪傾向にあり，朝方に強い傾向がある．過去2日間で2回嘔吐あり．
【既往歴】
- 高血圧：10年前から内服治療中
- 2型糖尿病：8年前から内服治療中
- 心房細動：5年前から内服治療中
- 腰椎椎間板ヘルニア：3年前（保存的加療）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 10mg/日
- カンデサルタン 8mg/日
- メトホルミン 1000mg/日
- リナグリプチン 5mg/日
- アピキサバン 5mg×2回/日
【主な検査データ・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧 154/92 mmHg
- 心拍数 88/分，不整
- 呼吸数 16/分
- SpO₂ 96%（室内気）
- 体温 36.8℃
血液検査
- Hb 11.8 g/dL, WBC 7,800 /μL, Plt 16.8万/μL
- PT-INR 1.2, APTT 32秒
- Na 138 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 104 mEq/L
- BUN 18 mg/dL, Cr 0.92 mg/dL, eGFR 58 mL/min/1.73m²
- 空腹時血糖 142 mg/dL, HbA1c 7.2%
- AST 28 IU/L, ALT 32 IU/L
画像検査など
- 12誘導心電図：心房細動，心拍数85/分，特記すべきST-T変化なし
- 胸部X線：CTR 54%，肺うっ血所見なし，肺野清明
- 頭部MRI：右小脳橋角部に4cm大の造影効果を伴う腫瘤あり．T2強調画像で高信号．周囲の浮腫と第四脳室の圧排を認める．脳幹への圧迫所見あり．
- 頭部CT：腫瘍による軽度の水頭症所見あり．
身体所見
- 意識レベル：GCS E4V5M6
- 神経学的所見：右側聴力低下，右顔面感覚鈍麻，小脳失調（測定障害，歩行時ふらつき）
- 気道評価：Mallampati分類 II，開口制限なし，頸部後屈制限なし
Q1. 本症例の麻酔を行う上で，特に注意すべき問題点を3つ挙げ，それぞれの理由を簡潔に説明してください．
- 後頭蓋窩腫瘍による頭蓋内圧亢進：嘔気・嘔吐，頭痛，視力障害は頭蓋内圧亢進症状の可能性があります．腫瘍の位置と大きさから第四脳室圧迫と脳幹圧迫のリスクがあり，麻酔導入時に頭蓋内圧を上昇させないよう注意がが必要です（脳ヘルニアの誘発や悪化につながる可能性が高い）．
- 抗凝固療法（アピキサバン内服）：心房細動に対して抗凝固療法中．効果残存による術中出血リスクと，中止による血栓・塞栓症リスクがあります．
- 肥満（BMI 32.8）：気道確保困難のリスク上昇，体位による組織障害や神経障害のリスクがあります．気道内圧が上昇しやすいため，循環に影響が出る可能性もあります．
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