症例設定
【患者】
- 82歳女性．152cm，50kg（BMI21.6）
【現病歴】
- 昨日自宅で転倒し，左大腿骨頸部骨折と診断され，緊急入院．人工骨頭置換術が予定されている．
- 2年前の脊椎X線検査で環軸椎亜脱臼を指摘されているが，神経症状は出現していない． L2〜5にかけての圧迫骨折と変形性脊椎症あり．
【既往歴】
- 5年前に下壁梗塞でPCI歴があり（ステント留置なし）．
- 関節リウマチ（20年前に指摘）．手指・肘関節・足関節の変形と可動域制限が進行している．
- 軽度認知症（HDS-R 22点/30点）．受傷前のADLはほぼ自立しており，同居の娘と二人暮らし．
【服用中薬剤】
- バイアスピリン 100mg 1回/日（周術期も継続）
- プレドニゾロン 5mg 1回/日（朝食後）
- メトトレキサート 8mg 1回/週
- エルデカルシトール 0.75μg 1回/日
- ファモチジン 20mg 1回/日
- 折れた骨の痛みに対してアセトアミノフェン 500mg 頓用で使用
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧: 140/76 mmHg
- 脈拍: 74回/分（整）
- 体温: 36.5℃
- 呼吸数: 16回/分
- SpO₂: 97%（室内気）
採血データ
- WBC: 7,400 /μL, RBC: 3.50 × 10^6 /μL, Hb: 10.5 g/dL, Ht: 31.5%, 血小板: 18.0 × 10^4 /μL
- TP: 6.3 g/dL, Alb: 3.3 g/dL
- AST: 23 IU/L, ALT: 19 IU/L
- BUN: 22 mg/dL, Cr: 1.0 mg/dL, eGFR: 43 mL/min/1.73m²
- Na: 141 mEq/L, K: 4.1 mEq/L, Cl: 105 mEq/L
- Glu: 118 mg/dL
- BNP: 92 pg/mL
- CRP: 1.8 mg/dL
- PT-INR: 1.12, APTT: 33秒
動脈血ガス分析（室内気）:
- pH: 7.42
- PaO₂: 85 mmHg
- PaCO₂: 39 mmHg
- HCO₃⁻: 25 mEq/L
- BE: 0.5 mEq/L
- Lac: 1.0 mmol/L
画像検査など
- 胸部X線: CTR 54%．肺野に明らかな浸潤影なし．軽度心拡大あり．
- 頸椎X線: 環軸椎亜脱臼あり（前方atlantodental interval 5.5mm）．頸椎全体に変形性変化．
- 腰椎X線: L2〜5にかけて圧迫骨折．変形性脊椎症による骨棘形成著明．
- 左股関節X線: Garden分類 type III の左大腿骨頸部骨折．
- 心電図: 洞調律，HR 74/分．下壁誘導（II, III, aVF）にQ波あり．
- 心エコー: 左室駆出率（EF）45%．下壁の軽度壁運動低下．明らかな弁膜症なし．
身体所見
- 気道評価: Mallampati分類 II度．開口制限なし（3横指）．頸部伸展は軽度制限あり（後屈25°程度）．
- 心音: 整，明らかな心雑音なし．
- 呼吸音: 両側清，ラ音なし．
- 関節所見: 両手指のスワンネック変形，尺側偏位あり．両肘・膝関節の可動域制限あり．
- 神経学的所見: 頸部を動かしても明らかな神経症状の出現なし．両下肢の筋力低下なし．
- その他: 安静時の左股関節部痛あり（NRS 5/10）．
Q1. この患者の術前評価と麻酔リスク評価について，重要なポイントを挙げてください．
- 高齢（82歳）
- 関節リウマチによる頸椎病変（環軸椎亜脱臼）があり，気道確保のリスクが高い．
- 虚血性心疾患の既往（5年前のPCI歴）と軽度心機能低下（EF 45%）があり，周術期心イベントリスクが高い．
- 軽度腎機能低下（eGFR 43 mL/min）があり，周術期腎機能障害のリスクあり
- 軽度貧血（Hb 10.5g/dL）
- 長期ステロイド内服中であり，副腎皮質機能不全のリスクと周術期ステロイドカバーの必要性考慮．
- 高齢と軽度認知症のため，術後せん妄のリスクが高い．
- バイアスピリン内服中で出血リスクちょっと上昇，
補足・解説
- プレドニゾロン5mgだし，大侵襲の手術ではないし，ステロイドカバーの必要性は高くないと思います．しても少量でいいと思います（ヒドロコルチゾン50mg程度1日だけどか）．
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