症例設定
【患者】
- 55歳女性．160cm，95kg（BMI37.1）
【現病歴】
- 1〜2年前から前頸部腫脹を自覚していた．最近になり嗄声と嚥下困難感と呼吸困難感が出現し，当院耳鼻科を受診．精査の結果，甲状腺腫（右葉7cm，左葉5cm，気管を右方に圧排）と診断され，甲状腺全摘術が予定された．
【既往歴】
- 高血圧（10年前から）：内服治療中で安定しているが，時折収縮期血圧160mmHg以上
- 中等度閉塞性睡眠時無呼吸症候群（AHI 22/時）：5年前に診断され，nasal-CPAP使用中
- 喫煙歴：20本/日×30年（入院6週間前から禁煙）
【服用中薬剤】
- アムロジピン 5mg 1日1回
- ロサルタン 50mg 1日1回
- ラベプラゾール 10mg 1日1回
【主な検査所見とバイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧：150/95 mmHg
- 心拍数：80 bpm
- SpO₂：95%（室内気）
- 呼吸数：18回/分
- 体温：36.5℃
血液生化学検査：
- WBC 6,500/μL，Hb 13.2g/dL，Plt 24.5万/μL
- AST 28 U/L，ALT 32 U/L，LDH 220 U/L
- BUN 16mg/dL，Cr 0.8mg/dL，eGFR 65mL/min/1.73m²
- Na 139mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 103mEq/L, Ca 9.2mg/dL
- 血糖 102mg/dL，HbA1c 5.8%
- TSH 3.2μIU/mL，FT3 2.8pg/mL，FT4 1.2ng/dL（正常範囲内）
心電図
- 洞調律，HR 78/分，左室肥大の所見あり
呼吸機能検査
- %VC：65%
- FEV1%：72%
- FEV1：1.58L
- %FEV1：68%
- 混合性換気障害パターン
動脈血ガス分析（room air）
- pH 7.38
- PaO₂ 75mmHg
- PaCO₂ 46mmHg
- HCO3- 24mEq/L
- BE -0.5mEq/L
- A-aDO₂ 30mmHg
画像所見：
- 頸部CT：
- 右葉7cm，左葉5cmの甲状腺腫
- 気管は右方へ15mm偏位
- 最小気管内腔径12mm
- 気管周囲への圧排と浸潤なし
- 内部は不均一な造影効果あり
- 胸部X線：
- CTR 52%
- 肺野に明らかな浸潤影なし
- 気管偏位あり
- 縦隔拡大なし
Q1. この患者の術前評価において，麻酔管理上の問題点を列挙し，各問題点について対応策を説明してください．
気道確保困難のリスク：
- 巨大甲状腺腫（右葉7cm，左葉5cm）による気管偏位（右方へ15mm）
- 最小気管内腔径12mmと狭小化
- Mallampati分類III，頸部後屈制限（25度）
- 対応策：困難気道アルゴリズムの準備，覚醒下気管支ファイバー挿管の検討，ビデオ喉頭鏡などの準備，外科的気道確保の準備
肥満関連リスク：
- BMI 37.1の高度肥満
- 機能的残気量低下，急速な酸素化低下リスク
- 対応策：頭高位・ランプ位での管理，高流量酸素，十分な前酸素化
睡眠時無呼吸症候群：
- AHI 22/時の中等度閉塞性睡眠時無呼吸
- 麻酔薬・鎮静薬に対する感受性上昇
- 対応策：鎮静薬減量，術後CPAP準備，慎重な抜管計画
※上記3つは相互に関連するのでまとめてでもいいですね
呼吸機能障害：
- %VC 65%，FEV1% 72%と混合性換気障害
- 喫煙歴（20本/日×30年）※ホントにちゃんと禁煙した？？
- 対応策：術前呼吸理学療法，喀痰排出促進，術中肺保護換気
高血圧：
- コントロール不十分（150/95mmHg）
- 手術侵襲による変動リスク
- 対応策：降圧薬継続，侵襲的動脈圧モニタリング検討
術後合併症リスク：
- 反回神経損傷リスク
- 術後出血による気道圧迫リスク
- 甲状腺クリーゼのリスク
- 対応策：術中神経モニタリング，術後ICU管理，頻回な創部の観察
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