症例設定
【患者】
- 75歳男性．身長170 cm，体重75 kg（BMI 26）．
【現病歴】
- 2か月前から食後の心窩部痛を自覚．1週間前に脂肪分の高い食事後に強い右季肋部痛が出現し，近医を受診．腹部エコーで胆石を指摘され，当院外科に紹介．症状が持続するため，腹腔鏡下胆嚢摘出術を予定された．
【既往歴】
- 2型糖尿病（SGLT2阻害薬エンパグリフロジン10mg/日，メトホルミン500mg 分2）
- 高血圧（オルメサルタン20mg/日，アムロジピン5mg/日）
- 喫煙歴：15本/日×50年間（禁煙指示が出されたが継続中）
- アレルギー歴：特記事項なし
- 手術歴：なし
【主な検査所見・バイタルサイン】
全身状態・身体所見
- 易疲労感あり．階段は昇降可能だが，すぐに息切れあり（METS 3-4程度）
- 聴診で両側に乾性ラ音を聴取
バイタルサイン
- 血圧 138/85 mmHg，心拍数 78/分・整, 呼吸数 18/分 SpO₂ 95％（room air）体温36.5℃
呼吸機能検査
- FEV1.0% 48%，%VC 95%，FEV1.0 1.42L
画像検査など
- 胸部レントゲン：肺の過膨張，横隔膜平坦化，肺野透過性亢進（樽状胸郭）
- 胸部CT：両側とも気腫状変化．左上葉に5cm，右上葉に小さなブラを複数認める．肺炎像なし．
- 心電図：正常洞調律，軽度左室肥大所見
- 心エコー：左室駆出率 55%，下壁軽度運動低下，弁膜症なし
- 腹部エコー：胆嚢内に複数の結石あり，胆嚢壁肥厚（4.2mm），胆管拡張なし
- 腹部CT：胆嚢壁の軽度肥厚，周囲脂肪織濃度上昇なし，総胆管径 7mm
採血データなど
- WBC 6,500 /μL，Hb 14.2 g/dL，Plt 23.8 ×10⁴/μL
- AST 82 U/L，ALT 85 U/L，ALP 298 U/L，γ-GTP 132 U/L，T-Bil 1.1 mg/dL
- BUN 15 mg/dL，Cr 1.2 mg/dL，eGFR 48 mL/min/1.73m²
- HbA1c 7.2%，空腹時血糖 145 mg/dL
- Na 141 mEq/L，K 4.1 mEq/L，Cl 105 mEq/L
- PT 11.2 秒，PT-INR 1.02，APTT 31.5 秒
- 血液ガス（room air）：pH 7.38，PaO₂ 80 Torr，PaCO₂ 48 Torr，HCO₃⁻ 26 mEq/L，BE +1.8
Q1. の患者の術前リスク評価について，ASA-PS分類，術前呼吸機能評価の解釈と追加で必要な検査，および周術期心血管イベントのリスク評価をRCRI scoreを用いて説明してください．
ASA-PS分類：3（複数の中等度の全身疾患を有する患者）．
呼吸機能検査の評価
- FEV1.0% 48%と%VC 95%は，閉塞性換気障害パターンです．GOLDガイドラインでは高度COPDと評価されます．
- FEV1.0の絶対値が1.42Lであり，術後呼吸器合併症のカットオフとされる1.0L以上ではあるものの，高齢者で喫煙継続中，両肺に気腫性変化があること，特に左上葉に大きなブラが存在していることから，肺合併症リスクは高いと判断できます．
- 動脈血液ガス検査ではPaCO₂ 48 Torrとやや高値であり，慢性的なCO₂貯留状態を示唆しています．
- 心電図で軽度左室肥大所見があり，長期間の高血圧を反映している可能性があります．
- 追加で必要な検査として，6分間歩行試験（呼吸機能障害による運動耐容能の客観的評価）や，心エコー，BNP測定などが考えられます．
RCRI（Revised Cardiac Risk Index）scoreによるリスク評価
- 高リスク手術（腹腔鏡下胆嚢摘出術は低リスク）：0点
- 虚血性心疾患の既往：0点
- うっ血性心不全の既往：0点
- 脳血管疾患の既往：0点
- 腎機能障害（Cr > 2.0 mg/dL）：0点
- 糖尿病（インスリン使用）：0点
- 合計0点：心血管合併症リスク 0.4%
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