症例設定
【患者】
- 5歳男児．108cm，19kg．
【現病歴】
- 夜間の激しいいびきと日中の傾眠傾向があり，耳鼻科を受診．両側口蓋扁桃肥大（Mackenzie分類 III度）に対して口蓋扁桃摘出術が予定されています．2週間前まで上気道炎症状があったが現在は改善している．
【既往歴】
- 気管支喘息（3歳時に診断）：月に1-2回の軽度発作あり，サルブタモール吸入で対応．直近の発作は3週間前（上気道炎に伴う）
- 食物アレルギー（卵）：3歳時にアナフィラキシーの既往あり
- 睡眠時無呼吸症候群
【服用中薬剤】
- フルチカゾン吸入剤 50μg 1日2回
- サルブタモール吸入 100μg 発作時頓用
- アドレナリン自己注射キット 0.15mg（アレルギー対応用）
【主な検査データ・バイタルサイン】
バイタルサイン：
- 体温 36.8℃
- 心拍数 95回/分
- 血圧 95/58mmHg
- 呼吸数 22回/分
- SpO₂ 97%（室内気）
血液検査：
- Hb 12.8 g/dL, Hct 37.2%, WBC 8,200/μL（好酸球 6%）, Plt 28.5万/μL
- AST 22 IU/L, ALT 18 IU/L
- BUN 12 mg/dL, Cr 0.4 mg/dL
- Na 139 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 102 mEq/L
- 血糖 85 mg/dL
その他：
- 動脈血ガス分析：未実施
- いびき音の録音で無呼吸指数（AHI）15回/時
画像所見：
- 胸部X線：明らかな肺野の異常陰影なし
- 頸部側面X線：扁桃肥大によるCline線の狭小化あり
特記すべき身体所見：
- 呼吸音：両側肺野で時折軽度の散在性喘鳴あり
- 心音：整，雑音なし
- 口腔内：両側口蓋扁桃の著明な肥大（III度），口蓋垂の視認は困難
- Mallampati分類：評価困難（協力得られず）
- 頸部可動性：正常
Q1. この症例の術前評価で必要な問診項目を4つ挙げ，その理由を説明してください．
- 喘息のコントロール状態の把握（頻度，最終発作時期，治療薬，入院歴）
- OSASの重症度の把握（いびきの頻度，無呼吸の目撃，日中の眠気）：両親にもう一度確認
- アレルギー歴の詳細（食物，薬剤，アナフィラキシーの既往）：卵・牛乳アレルギーがあり．
- 上気道感染症状の有無と経過：最近（特に2週間程度）の上気道感染は気道過敏性が亢進し，術中・術後の気道合併症リスクを増加します．
- 歯牙の状態（抜けかけの歯などあれば，誤嚥予防のため，あらかじめ歯科で抜歯などの処置をしておく．）
Q2. この症例の手術を延期すべき条件を3つ挙げ，それぞれの根拠を説明してください．
- 活動性の上気道感染症状，あるいは明らかな下気道感染がある場合：発熱，鼻汁，咳嗽など活動性の症状は気道反応性を高め，周術期の喉頭痙攣や気管支痙攣のリスクを増加させます．特に直近2週間以内の上気道感染症状は，扁桃摘出術の合併症リスクを有意に高めます．
- 喘息発作が直近2週間以内にあった場合：急性期の喘息発作後は気道過敏性が持続しており，麻酔導入や気管挿管による刺激による気管支痙攣を誘発するリスクが高くなります．
- アナフィラキシーの既往があり，アレルゲン検査が不十分な場合：アナフィラキシーの既往があるにも関わらず，原因物質の特定が不十分であれば，重篤な周術期アレルギー反応のリスクがあるためです．今回は卵がはっきりしていればOK．
Q3. 本症例において術後呼吸合併症のリスク因子を評価し，リスク低減のための周術期管理計画を説明してください．
- OSASによる術後気道閉塞リスク
- 気管支喘息による気道過敏性
- 扁桃摘出術後の出血・誤嚥
リスク低減対策
- デキサメタゾン0.15〜0.3mg/kg静注：気道浮腫軽減と術後嘔気嘔吐予防
- 適切な輸液管理と出血量評価・止血の十分な確認
- β₂刺激薬（サルブタモールなど）の使用
抜管時・抜管後の注意点対策
- 完全覚醒を確認後に抜管（呼名反応あり，十分な自発呼吸）
- 側臥位での抜管を検討
- 分泌物・血液の完全吸引後に抜管
- 全身状態・バイタルサイン（活気，血圧低下，頻脈など）
- 出血の有無の定期的な確認（飲み込む動作を頻繁にしてるなども）
⏩【経過】
- 患児は手術室に泣きながら搬入口に入ってきました😓．ルート確保はできていません．
🖥️【搬入時の状況】
バイタルサイン
- HR 110/分
- BP 100/65 mmHg
- SpO₂ 98%（室内気）
- 呼吸数 24/分
提示すべき初期状況：
- 前投薬なしで手術室入室
- 不安が強く，母親と離れたくないと泣いている
- モニター装着にも抵抗あり（おとなしくしてくれー）
Q3. OSASと気管支喘息を合併する本症例の麻酔導入について，具体的な計画と注意点を説明してください．
導入方法
- お母さん抱っこ状態でセボフルランで緩徐導入し，ルート確保．
- ルート確保後にロクロニウム，レミフェンタニル（orフェンタニル1μg/kg程度）投与．
- 挿管はビデオ喉頭鏡使用．
注意点
搬入時の不安に対して
- 麻酔前投薬：不安が強いため，ベンゾジアゼピン等の投与を行いたいところだが，過鎮静で上気道閉塞の可能性もあるため判断がわかれるところ．
- 親の立ち会いによる導入を検討します（医療機関の方針でできるところとできないところがあるかも）
気道確保困難のリスク（口蓋扁桃肥大・OSA）
- 二人以上で麻酔導入．
- 必要に応じて経鼻エアウェイを使用．
- 声門上器具（#2号）の準備（入らないかも・・）
喘息患者における気管支攣縮リスク
- 麻酔導入前or入室前ににSABAと，持参ステロイドの吸入を行う．
- 導入薬としてプロポフォールやセボフルランを選択する．
喉頭痙攣のリスク
- 気道の刺激性が残存している場合，マスク換気開始時に喉頭痙攣による上気道閉塞を生じるリスクがある．すぐに筋弛緩使用していれば問題ないけど．緩徐導入の場合は要注意．
Q4. 本症例における気管チューブの選択と術中気道管理について説明してください．
気管チューブ選択
- カフなしで概ね5.0～5.5 mm ，カフ付きで 4.5〜5.0 mm前後．
- 深さは15cm程度．聴診して調整．開口器を使用するので，浅すぎると干渉して浅くなる可能性もあるため要注意．
術中管理の注意点
- 開口器設置後の気道内圧上昇に注意し，チューブ位置の確認を行います．
- EtCO₂波形，気道内圧変化に注意します．
- 口腔内操作による迷走神経反射に注意し（適宜アトロピン使用）．
- 出血と血液誤嚥のリスクに注意します．
- 喘息既往があるため，気管支痙攣の早期発見に努めます（血液誤嚥でも誘発リスクあり．カフしっかり）．
⏩【経過】
- 麻酔導入は無事終了し，気管支痙攣発症等の気道トラブルもありませんでした😊．
- 手術は無事進行し，扁桃摘出．止血を行っている途中でもうすぐ手術終了ですが，酸素飽和度の低下と気道内圧上昇のアラームが鳴動しました．
Q5. 酸素飽和度低下と気道内圧上昇に関して，考えられる原因と対応策を優先順位をつけて説明してください．
考えられる原因
- 気管支痙攣/喘息発作：喘息既往患者でETCO₂波形のシャークフィン化（閉塞性パターン）と喘鳴から
- 血液・分泌物による気道閉塞：扁桃摘出術中の出血が気管内に流入した可能性．また，それによる気管支痙攣
- 気管チューブの屈曲・閉塞：開口器や手術操作による
- アナフィラキシー反応：アレルギー既往があるため一応考慮
具体的な対応
- 気管支痙攣/喘息発作への対応：
- セボフルラン濃度を一時的に上昇
- β2刺激薬（サルブタモールなど）4〜8パフの投与（専用チャンバー使用）
- 重症な場合，β2刺激薬の静注や，マグネシウム静注（25〜50mg/kg緩徐）も考慮されます．
- 血液・分泌物による気道閉塞への対応：
- 気管チューブ内の吸引を実施
- 必要に応じて気管支鏡検査
- チューブトラブルへの対応
- 開口器の位置調整依頼
- チューブの状態を確認
- アナフィラキシー反応の評価
- 皮膚症状，血圧低下の有無を確認
- 疑われる場合はエピネフリン10μg/kg筋注
⏩【経過】
- 血液が垂れ込んだことによる気管支痙攣と判断しました．幸い発作は対応の上しばらくしておさまりましたが，念のため挿管したままICUに入室することとし，時間をおいて抜管することになりました．
Q6. 抜管までの鎮痛・鎮静はどのように行いますか？
- デクスメデトミジンを使用します（プレドーズなしで．麻酔がかかっているときから徐々に始める）
- 鎮痛はアセトアミノフェン（15mg/kg）を使用します．フェンタニルは発作直後なので控えたほうがいい？
⏩【経過】
- 状態が安定したため，手術翌朝，意識や喘息発作がないことを確認し，口腔内吸引の上抜管しました．
Q7. 抜管直後に吸気性喘鳴と陥没呼吸を認めた場合の鑑別と対応について説明してください．また，保護者に説明を行ってください．
- 喉頭痙攣による上気道閉塞：最も可能性が高い
- 声門下浮腫：扁桃操作による反応性浮腫
- 分泌物・血液による上気道閉塞（吸引したし・・）
- 残存筋弛緩による上気道筋力低下（さすがに切れてる）
対応
- 口腔内の吸引と100％酸素投与，下顎挙上などの気道確保を行います．必要に応じて少量のプロポフォール静注等を行います．
- すぐに解除されない場合は持続的に陽圧をかけつつ（5〜10cmH₂O程度），ラリンゴスパスムノッチの圧迫を行ってもいいですね．
- それでも解除されない場合には筋弛緩薬（スキサメトニウム1mg/kgやロクロニウム0.6mg/kg〜）の投与を行い，再挿管します．
- 強い吸気努力が見られた場合は，陰圧性肺水腫を起こす可能性があるため，解除された後も酸素飽和度の低下に注意を払います．
Q8. 患者家族が心配しています．起きた事象に対し説明を行ってください（再挿管はしていません）．
- お子様の状態についてご説明します．喘息の発作も治まったため先ほど呼吸の管を抜きましたが，その時に抜くこと自体の刺激や分泌物の刺激で，喉の入り口が一時的に狭くなっていました．これは扁桃の手術後や管を抜いた後に見られることのある反応の一つです．
- 現在，酸素と必要な薬を使って対処した結果，その状態は改善しました，現在は落ち着いており，万が一再び同じ症状が現れた場合でも，すぐに対応できる準備が整っていますのでご安心ください．
- もうしばらく（数時間程度）ICUで状態を観察してから病棟に移動したいと考えております．
- 何かご質問はありますか？ また何かありましたらすぐにご報告いたします．