症例設定
【患者】
- 35歳女性．妊娠36週5日．162cm，72kg（BMI27.3）
【現病歴】
- 2回の帝王切開歴あり．5年前に抗リン脂質抗体症候群（APS）と診断され，3年前に左下肢深部静脈血栓症（DVT）を発症している．これまで肺塞栓症などの重篤な血栓症の既往はない．
- 今回の妊娠経過は概ね順調．今回3回目の選択的帝王切開の予定で入院となった．
【既往歴】
- 抗リン脂質抗体症候群（APS）：5年前．現在の妊娠期間中は低用量アスピリン（LDA）100mg/日（28週0日に終了）と予防的投与量の低分子ヘパリン（エノキサパリン40mg/日皮下注）を使用している．
- 幼少期にペニシリンによる重度のアレルギー反応（全身性発疹およびアナフィラキシー）．過去2回の帝王切開では局所麻酔薬に対するアレルギーは認めず，脊髄くも膜下麻酔で安全に施行している．
【服用中薬剤】
- エノキサパリン 40mg/日 皮下注射
- 葉酸 5mg/日 鉄剤（クエン酸第一鉄ナトリウム）50mg/日
【主な検査所見・バイタルサインなど】
バイタルサイン
- 血圧: 120/80 mmHg
- 心拍数: 80 bpm
- 呼吸数: 18回/分
- SpO2: 98%（室内気）
- 体温: 36.8℃
血液検査
- RBC: 380万/μL, WBC: 9,800 /μL, Hb: 11.2 g/dL, Ht: 34.1%, Plt: 22万 /μL
- PT-INR: 1.1, APTT: 32秒（対照31秒）, D-dimer: 1.8 μg/mL
- 抗カルジオリピン抗体: 40 GPL単位（陽性）
- ループスアンチコアグラント: 陽性
- 生化学検査:
- AST: 22 IU/L, ALT: 18 IU/L, LDH: 220 IU/L, ALP: 300 IU/L, γ-GTP: 25 IU/L
- BUN: 12 mg/dL, Cr: 0.6 mg/dL
- Na: 138 mEq/L, K: 4.0 mEq/L, Cl: 104 mEq/L
- Glu: 90 mg/dL, HbA1c: 5.4%
胎児エコー
- 推定胎児体重: 2,800g
- 胎盤: 子宮後壁付着，位置異常なし
- 羊水量: 正常
- 胎児心拍: 140bpm，心拍変動正常
下肢静脈エコー
- 両下肢に明らかな血栓像なし
その他
- Mallampati分類 Class II，開口制限なし
- 両下肢に軽度の浮腫は認められるが，妊婦の所見として許容範囲内
Q1. この患者に対する術前評価で特に注意すべき項目を挙げてください．
- 抗血栓療法を中断する必要があるため，抗リン脂質抗体症候群（APS）による周術期の血栓症リスクが高くなります．適切にリスク評価を行います（まぁAPSある時点でリスク↑なんですけど）．
- 血液検査（D-dimer，抗カルジオリピン抗体，ループスアンチコアグラント）．
- 下肢静脈血栓症（DVT）の現在の状態評価：下肢静脈エコーによる血栓の有無確認． ペニシリンアレルギーの詳細な病歴聴取：具体的な症状，発症時間，重症度の確認．
- 3回目の帝王切開予定のため，出血のリスクが増大します．過去の帝王切開の麻酔記録を確認します：使用薬剤，麻酔効果，合併症の有無．
- 凝固系検査：PT，APTT，血小板数，フィブリノゲン値の確認．
- 重症のペニシリンアレルギー患者はセフェム系の抗菌薬にも交差反応を示すことがあるため原則禁忌となります（軽症であれば大丈夫であることが多い）．バンコマイシンやクリンダマイシンなどが用いられます．
⏩【経過】
- 手術室入室時，患者は不安感を訴えていますが，バイタルサインは安定しています．最終のエノキサパリン投与は24時間前に実施済みであることを確認．アレルギー情報を再確認したところ，ペニシリンによるアナフィラキシーの既往が再度確認されました．
- 前回の帝王切開時の麻酔記録を確認したところ，0.5%高比重ブピバカイン2.0mLとフェンタニル15μgの脊髄くも膜下麻酔で，Th4レベルまでの麻酔域が得られており，血圧低下に対してはフェニレフリン持続投与で管理されていました．手術中に特に問題はなかったようです．
Q2. 抗リン脂質抗体症候群を有する妊婦の帝王切開における抗凝固療法の管理について，術前・術後それぞれのポイントを説明してください．
- 妊娠中のAPS患者は，血栓予防として低用量アスピリン（LDA）と予防量の未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリンの併用が推奨されています．
- LDAは通常妊娠28-36週で中止（日本では28週が一般的．本症例でも中止済）．
- 低分子ヘパリン（エノキサパリン）は予防投与量（40mg/日）であれば区域麻酔施行12時間前，治療投与量であれば24時間前に中止します． 術後は，十分な止血が確認されてから12〜24時間後に低分子ヘパリンを再開すします． 産褥期は血栓リスクが特に高いため，少なくとも分娩後6週間は抗凝固療法を継続します．
補足・解説
- 日本ではアスピリンは妊娠28週で終了することになっていますが，個々の血栓リスクを踏まえてハイリスクの場合は36週まで継続することもあります．
Q3. ペニシリンにアナフィラキシーの既往がある患者に対する帝王切開術の術前抗菌薬として，どのような薬剤を選択しますか？その根拠と投与方法を説明してください．
- ペニシリンにアナフィラキシーの既往がある患者では，β-ラクタム系抗菌薬（セフェム系を含む）は交差反応のリスクがあるため，非β-ラクタム系抗菌薬を選択します．
- 第一選択としてクリンダマイシン600mg静注を，皮膚切開の30〜60分前に投与すします．
- 代替薬としてはバンコマイシン1g静注も考慮されますが，投与速度を考慮して，皮膚切開の120分前からの投与開始が必要です．
- アジスロマイシン500mg静注も選択肢に上がりますがが，グラム陰性菌に対する効果が限定的です．
- いずれの薬剤を使用する場合も，アナフィラキシー対応の準備（アドレナリン，ステロイド，抗ヒスタミン薬，気道確保用デバイス）を整えておきます．
補足・解説
- どうしてもセフェム系が第1選択で必要な場合は、皮内テスト・テストドーズを慎重に行っておきます（ただしアナフィラキシー既往が重症の場合はリスクが高い）．緊急時に使用するアドレナリンなどアナフィラキシー対応の準備を整えるなど．でも使わないほうがいいでしょう！
- 第3世代以降のセフェムは側鎖構造が異なる場合が多く，交差反応は低いとされてはいるようです．
Q4. 本患者における静脈血栓症のリスク分類と予防法について説明してください．
- APS患者のため，深部静脈血栓のリスク因子は「強」，手術別のリスクは最高リスクです．
- 予防としては，非薬物療法として，弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法の併用，早期離床を促します．
- 薬物療法としては，術前は既にヘパリン投与中．術後は止血に問題がないことを確認後，6～12時間を目安に未分画ヘパリンを再開します．最初は持続静注を再開し，その後皮下注（低分子へパリンの場合もあり）に切り替える場合が多いです．
Q5. 麻酔法は何を選択しますか？理由とともに説明してください．
- 脊髄くも膜下麻酔（＋硬膜外麻酔）を行います．
- APSによる血栓リスク管理上，硬膜外麻酔・脊麻は必ずしも禁忌ではない点，抗凝固療法後の出血リスクには注意が必要ではありますが，一般的には施行可能です．
- また，この症例では過去2回の帝王切開でも他の局所麻酔薬アレルギー歴もなかったことからも，特に問題がないと思われます．
補足・解説
もちろん全身麻酔でもいいでしょうが，妊婦の気道リスクも考慮すると，積極的に選択する理由にはならないと思います．
⏩【経過】
- 脊髄くも膜下麻酔（0.5%高比重ブピバカイン2.2mL+フェンタニル15μg）を実施し，穿刺は問題なく行われました．仰臥位に戻した後，急激な血圧低下とそれに伴う一過性の胎児心拍数低下を認めます．同時に患者が「息苦しい」と訴え，顔面蒼白となっています．バイタルサインを示します．
🖥️【脊髄くも膜下麻酔後，仰臥位に戻した後のバイタルサイン】
- BP: 85/45 mmHg（脊髄くも膜下麻酔導入5分後）
- HR: 95 bpm
- SpO₂: 98%
- 胎児心拍: 110〜120 bpm（一過性の低下）
Q6. 一般的に脊髄くも膜下麻酔導入後に低血圧を認めた場合、考えられるを5つ挙げ、その対処法について説明してください．
- 脊髄くも膜下麻酔の末梢血管拡張（最も多い．上がりすぎた！）：輸液・フェニレフリン投与
- 妊娠子宮による仰臥位低血圧症候群
- ベッド左傾，左側臥位，子宮左方移動，輸液，昇圧薬（フェニレフリン）
- アナフィラキシー：アドレナリン，酸素，気道確保etc
⏩【経過】
- アナフィラキシーを疑う所見や酸素飽和度の低下はなく，血圧低下は急速輸液とフェニレフリンの投与で回復，胎児心拍低下も一過性でした．
- その後帝王切開は無事に行われ児の状態も良好．病棟で管理しています．術後6時間，患者は突然の呼吸困難と右側胸痛を訴え，看護師から緊急コールがありました．診察すると，頻呼吸と頻脈を認め，SpO₂が92%まで低下しています．また，右下肢に軽度の腫脹・発赤が出現しています．バイタルサインを示します．
🖥️【病棟でのバイタルサイン変化】
- BP: 140/90 mmHg
- HR: 110 bpm
- SpO2: 92%（室内気）
- 呼吸数: 24回/分
- 体温: 37.2℃
Q7. 考えられる原因を挙げ，診断のために必要な検査と初期対応について説明してください．
考えられる原因
- 急性肺血栓塞栓症（最優先で考慮）：APS患者は周術期・分娩後の血栓リスクが高い
- 産科合併症（羊水塞栓症，産科出血による循環不全）
- 心原性肺水腫（周産期心筋症など）
- 薬剤性肺障害（抗菌薬などによるアレルギー反応・アナフィラキシー．今までの帝王切開で大丈夫だったらリスクは高くないと思うけど・・）
- 手術・麻酔に関連した肺合併症（無気肺，誤嚥性肺炎など）
必要な検査
- 動脈血ガス分析：低酸素血症，呼吸性アルカローシスの評価
- D-dimerを含む凝固系検査：血栓傾向の評価
- 胸部造影CT：肺血栓塞栓症の確定診断
- 心エコー：右心負荷所見，心機能評価
- 胸部X線：肺うっ血，胸水，無気肺の評価
初期対応
- 酸素投与
- 循環動態モニタリング強化：動脈ライン，中心静脈圧モニタリング検討
- 肺塞栓症が強く疑われる場合：ヘパリン静注の検討（出血リスク評価後）
- アナフィラキシーの所見がある場合，アドレナリン投与
- 必要に応じて集中治療室への移動準備
- 多職種（産科，循環器内科，集中治療医）による協議
Q8. 抗リン脂質抗体症候群患者が急性肺血栓塞栓症を発症した場合の治療方針について，術後出血リスクも考慮して説明してください．
- 血行動態が安定している場合は抗凝固療法が基本です．
- 未分画ヘパリンの静脈内投与（80単位/kg，その後18単位/kg/時の持続投与）
- aPTTをコントロール値の1.5〜2.5倍にコントロール
- 血行動態が不安定な場合（ショック状態）：
- 血栓溶解療法の検討（術後24時間以内は絶対禁忌，それ以降は相対禁忌）
- カテーテル的血栓除去術の検討
- VA-ECMOの準備
- 術後出血リスク評価：
- 子宮収縮状態の確認
- 腹腔内出血の兆候の評価
- ヘモグロビン値の継時的モニタリング
- 血栓症と出血のバランス判断：
- 生命を脅かす肺塞栓症では，出血リスクよりも抗凝固療法の利益が上回ります．
- 抗凝固療法開始前の子宮収縮状態の確認．不十分な場合収縮薬の投与を行う（出血リスクをできるだけ押さえる）．
- 下大静脈フィルター留置の検討（抗凝固療法禁忌の場合）
- 長期管理：
- 最低3-6ヶ月の抗凝固療法
- APS患者では生涯抗凝固療法が必要になる可能性