補足・解説
【患者】
- 27歳男性．173cm，120kg（BMI40）
【現病歴】
- 3日前から左胸痛と呼吸困難を自覚し，近医を受診．胸部X線で左自然気胸と診断され，胸腔ドレナージが行われた．エアリークが持続し，手術適応と判断され当院紹介．2年前にも左自然気胸の既往あり，保存的に治療されていた．
【既往歴】
- 高血圧（2年前に診断）
- 高脂血症（2年前に診断）
- 気管支喘息（10年前から，軽症持続型）
- 重度睡眠時無呼吸症候群（AHI 45回/時，1年前に診断されるもCPAP療法は使用せず．いびきがひどく，家族からは頻回の無呼吸を指摘．日中仕事中に眠気を感じている）
- 喫煙歴：10本/日×7年間（現在も継続している．禁煙してくれ）
- アレルギー歴なし
【使用中薬物】
- テルミサルタン 40mg 1日1回
- ロスバスタチン 5mg 1日1回
- ブデソニド/ホルモテロール 吸入（シムビコート）朝夕2吸入
- サルブタモール 吸入（発作時使用，週1-2回程度）
【バイタルサインや主な検査所見】
バイタルサイン
- 血圧: 145/85 mmHg
- 心拍数: 88回/分（整）
- SpO₂: 94%（室内気）
- 呼吸数: 16回/分
- 体温: 36.5℃
血液検査:
- WBC: 8,500/μL, RBC: 4.8×10⁶/μL, Hb: 14.2 g/dL, Hct: 43%, Plt: 28.5×10⁴/μL
- PT-INR: 1.02, APTT: 30秒
生化学検査:
- TP: 7.0 g/dL, Alb: 4.0 g/dL
- T-Bil: 0.8 mg/dL, AST: 28 IU/L, ALT: 32 IU/L, ALP: 220 IU/L, γ-GTP: 45 IU/L
- BUN: 15 mg/dL, Cr: 0.9 mg/dL, eGFR: 85 mL/min/1.73m²
- Na: 140 mEq/L, K: 4.0 mEq/L, Cl: 102 mEq/L,
- Glu: 98 mg/dL, HbA1c: 5.8%
動脈血ガス分析（室内気）
- pH: 7.38
- PaO₂: 78 mmHg
- PaCO₂: 42 mmHg
- HCO₃⁻: 24 mEq/L
- BE: -0.5 mEq/L
- SaO₂: 95%
心電図・心エコー：特記事項なし
胸部X線:
- 左肺の虚脱（約20%）
- 胸腔ドレーン挿入状態
- 心胸郭比 50%
- 明らかな浸潤影なし
胸部CT:
- 左肺尖部に複数の肺嚢胞（最大径 3cm）
- 右肺尖部にも小さな肺嚢胞（最大径 1cm）
- 両側肺野にびまん性の軽度気腫性変化
- 縦隔・肺門リンパ節腫大なし
- 胸壁皮下脂肪厚：前胸部で 4.5cm，側胸部で 5.2cm
睡眠ポリグラフ検査（1年前の記録）:
- AHI: 45回/時
- 最低SpO₂: 75%
- T90（SpO₂が90%未満の時間）: 35%
- CPAP適応と診断されるも未使用（してくれ）
身体所見
- 気道評価:
- Mallampati分類：Ⅲ度
- 開口度：2横指
- 頸部伸展制限：なし
- 甲状軟骨-顎下距離：4cm
- 頸囲：45cm
- 呼吸:
- 左胸腔ドレーンが挿入され，エアリーク（+）
- 右肺野：呼吸音清明
- 左肺野：減弱（ドレーン留置側）
- 循環:
- 心音：整，雑音なし
- 頸静脈怒張なし
- 下腿浮腫なし
- その他:
- 著明な腹部肥満
- 胸壁厚：皮下脂肪が厚く，肋骨触知困難
Q1. この患者の術前評価において特に注意すべき事項を挙げ，それぞれについての評価・対応について説明してください．
肥満に伴う気道確保困難のリスク
- Mallampati分類III度，頸囲45cm，BMI 40は気道確保困難の予測因子．
- DAMカートの準備（ビデオ喉頭鏡やファイバー気管支鏡の準備），意識下挿管の検討，複数麻酔科医による気道確保．
重度睡眠時無呼吸症候群（OSA）のによる気道確保困難リスク
- AHI 45回/時の重症OSA，CPAP未使用，術後呼吸器合併症のリスクが高い．
- 術前からのCPAP導入検討，過度のオピオイド使用を控える，術後の継続的な呼吸モニタリング，半座位や頭高位での管理，術後の抜管後の気道閉塞に注意．
気管支喘息と喫煙による術中・術後呼吸器合併症リスク
- 喫煙継続中，気管支喘息の合併（禁煙しろ）．
- 術前禁煙指導，気管支拡張薬の継続，術中の適切な呼吸器設定（肺保護戦略），術後の積極的な呼吸リハビリテーション．早期離床
Q2. この患者のSTOP-BANG storeついてスコアリングしてください．
STOP-BANGˈスコア
- S (Snoring)：いびきが大きい
- T (Tiredness)：日中の眠気や疲労感
- O (Observed apnea)：周囲が指摘する無呼吸
- P (Pressure, hypertension)：高血圧の既往
- B (BMI)：BMI＞35kg/m²
- A (Age)：50歳以上
- N (Neck circumference)：頸囲が男性43cm以上，女性41cm以上
- G (Gender)：男性
Age以外は全て該当するため7点です．
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